L'INTERVENTO COMUNITARIO NEL
PROCESSO DI CURA
di
A. DI CESARE, J. MANNU, P. TULLI
(rivista REVERIE, giugno 1998)
Vorremmo proporre una lettura delle funzioni di una Comunità all'interno dei
Sistemi Dipartimentali Romani concentrando la nostra attenzione su alcuni
a-spetti sui quali ci interesserebbe avviare un confronto.
I servizi territoriali romani dalla loro costituzione ad oggi hanno vissuto
al loro interno profonde contraddizioni. Se da una parte, infatti, il
servizio nasceva sulla necessità di una presa in carico della persona nella
sua globalità, con u-n'attenzione non solo al soggetto portatore di
sofferenza ma all'intero contesto in cui questa si manifestava con la
necessità di un lavoro parallelo sul paziente e sull'ambiente; dall'altra,
la realtà delle scuole formative romane individuava nel rapporto duale
operatore-paziente, lo strumento più importante per un cambiamento
terapeutico.
Un'impostazione di questo genere ha evidenziato, da un lato la capacità dei
servizi di affinare le proprie tecniche di intervento per quanto riguarda le
pato-logie meno gravi, dall'altro il rischio di non essere altrettanto
adeguati al trat-tamento di quelle più problematiche.
Questa peculiarità della psichiatria romana ha determinato un'impostazione
del lavoro che privilegiava l'assegnazione del caso al singolo operatore,
che ne di-ventava il referente permanente, garante del progetto terapeutico
in nome di una malintesa continuità terapeutica che doveva piuttosto
garantire la non frammentazione della risposta contro la funzione
emarginante del manicomio e contro la perdita dei legami con la propria
storia e contrastare la tendenza ver-so la disgregazione che spesso
caratterizza il disturbo psichico grave. La cen-tralità del singolo
operatore, piuttosto che del gruppo e per estensione di tutto il servizio,
ha prodotto nel tempo una trasformazione della 9peratività territo-riale nel
lavoro prevalentemente di tipo ambulatoriale, stiamo cioè assistendo ad una
pratica che, al di là delle affermazioni teoriche, si va sempre più
asse-stando su un attendere l'arrivo della domanda, razionalizzare
l'intervento, si-stematizzare contro un'idea di servizio territoriale che
esce dai limiti della struttura, cerca alleanze nel territorio. si fa
conoscere. Si tratta di due modalità che sono di per sé complementari ma
ultimamente Si sta correndo il rischio di vedere prevalere la prima modalità
sulla seconda.
Tutto ciò ha a che vedere, probabilmente, con il processo di
istituzionalizzazio-ne di ogni esperienza che si strutturi, così come
sostiene Weber, per cui dall'i-niziale entusiasmo e spinta a sperimentare,
da un movimento di trasformazio-ne si è giunti ad una pratica
standardizzata.
Processo favorito da molti elementi: l'aumento progressivo e differenziato
delle domande afferenti ai Servizi a fronte di una "cronica" carenza di
risorse, ma anche percorsi formativi che, abbiamo visto, tengono conto più
delle singole competenze piuttosto che di come si possano integrare e
completare in una lo-gica di complessità e di interconnessione che è poi
l'originalità e la ricchezza del lavoro nel servizio pubblico.
La difficoltà in cui versano i servizi territoriali oggi nella gestione
delle situa-zioni più complesse è, a nostro avviso, una delle ragioni che
sta alla base del crescente bisogno di residenzialità.
Inoltre l'ulteriore peculiarità della psichiatria romana caratterizzata
dalla pre-senza di una rilevante quantità di posti letto nelle cliniche
private convenziona-te ha favorito la possibilità di una "sospensione" delle
situazioni particolarmen-te conflittuali e problematiche piuttosto
che la ricerca di modalità di gestione delle stesse, ma ha anche
condizionato le caratteristiche della residenzialità in senso
medico-sanitario oltre che favorire la costituzione di una nuova cronicità:
la separazione dall'ambiente di vita pro-tratta nel tempo, produce
inevitabilmente l'abbandono di un progetto terapeu-tico.
Il ricorso alla residenzialità del ricovero così impostata, se riesce a far
sostene-re all'operatore la pesantezza e la difficoltà di alcune situazioni,
in realtà non introduce modificazioni significative a nessun livello nè
all'interno del sistema curante nè in quello familiare nè nel paziente
stesso al di là di una momenta-nea remissione dei sintomi.
L'assenza di cambiamenti, il perdurare del problema che si ripropone
ciclica-mente, almeno apparentemente immodificato, determinano vissuti di
fallimen-to e la messa in atto di misure difensive che, in buona parte,
vengono proietta-te nei nuovi servizi residenziali- in particolare quelle
che definiamo comunità, luoghi separati che rischiano di riproporre risposte
di tipo totalizzante e prati-che manicomiali.
Se il bisogno di residenzialità è in relazione anche con la difficoltà in
cui versa-no i servizi territoriali di cui il pervasivo vissuto di
saturazione ne è un segno evidente, stiamo di fronte al rischio che anche le
nuove strutture diventino il luogo dello "scarto" ambulatoriale, piuttosto
che una risorsa in più nel sistema servizio, per l'attuazione di progetti di
cura. Da parte delle Comunità in quanto strutture "forti' si corre il
pericolo di colludere con una domanda molto spesso implicita di delega
totale dello "scarto ambulatoriale" contrapponendosi in ma-niera onnipotente
come l'unica risposta possibile del tipo "io ti salverò" oppure, il rischio
di porsi come alternativa terapeutica solo per determinati casi
selezio-nati: "adatto a, non adatto a
Pericolo individuato da Spivak in alcune Situazioni: "è sorprendente
assistere, in Italia alla crescita di quelle che vengono definite strutture
intermedie e che sono spesso delle piccole unità abitative nelle quali ci si
aspetta che i pazienti vivano per sempre. Questo atteggiamento si riflette
sulle interazioni fra il per-sonale ed i pazienti, interazioni fondate su
principi di mantenimento del siste-ma e non sul cambiamento comportamentale,
sociale ed ambientale secondo le regole sociali correnti".
Per ritornare all'ipotesi di partenza, nel nostro lavoro in Comunità
osserviamo i pericoli legati ad una eccessiva enfatizzazione della residenza
come luogo se-parato: la Comunità viene delegata ad occuparsi in maniera
totalizzante della gestione del caso e si verifica contemporaneamente una
frammentazione nei servizi del dipartimento.
La difficoltà si accentua nel tempo con l'interruzione di canali di
comunicazione e di scambio in una assenza di logica di complementarietà in
cui ognuno ha bi-sogno dell'altro ovvero della diversità dell'altro.
In questo senso si può parlare di mito della comunità terapeutica intesa
come luogo polarizzante trasformativo ma mai realizzato.
Nel rileggere le condizioni che hanno portato alla nascita delle comunità
tera-peutiche emergono gli aspetti di rottura e di critica ai sistemi di
custodia: la comunità era democratica in contrasto con il sistema medico
ortodosso che era autoritario, la comunità era tollerante in contrasto con i
sistemi custodialistici che non permettevano alle dinamiche nascoste di
emergere, era comunitaria in contrasto con la psicanalisi che era
individualista, prevedeva un continuo con-fronto con la realtà contro il
sistema di ricovero in cui questo veniva evitato; tutti elementi che stavano
alla base dell'esperienza comunitaria anglosassone; in Italia in modo più
radicale hanno investito l'intero sistema di cura psichiatri-co che ha
individuato nel territorio il "luogo" privilegiato per la cura
sottoline-ando la centralità della persona. Allora sarà necessario ripartire
dai bisogni di salute del paziente e relativamente al problema della
residenzialità chiedersi quando e di che tipo di risposta il paziente
necessita.
Noi pensiamo che la risposta residenziale possa affrontare due ordini di
pro-blemi. Il primo relativo al paziente che ha perduto una propria
abitazione ( chi ha subito per anni problemi di internamento) o al paziente
che non è in grado, a causa dello stato psicopatologico, di mantenerlo
autonomamente.
il secondo relativo al paziente per il quale, a causa di una Situazione di
crisi, di difficoltà, di stallo, di blocco personale ma anche familiare o
dello stesso siste-ma curante, il progetto terapeutico portato avanti dall'équipe
territoriale rischia di fallire.
In questi casi può essere utile una temporanea separazione dall'ambiente di
vi-ta per avviare, riprendere o modificare un processo terapeutico.
Dal nostro punto di vista la residenzialità comunitaria dovrebbe porsi come
luogo-occasione di attivazione di istanze individuali, familiari, sociali e
istituzio-nali piuttosto che come luogo risolutore di problemi.
Di qui il fatto che la comunità non produce "guarigioni" ma si colloca come
in-tervento parziale fornitore di opportunità all'interno di un processo
terapeutico che inizia altrove e continua altrove.
Quando parliamo di opportunità intendiamo la possibilità di rinegoziare con
il servizio e con il territorio nella sua complessità un rapporto con il
paziente ed i suoi familiari.
Con la consapevolezza che le risorse attivate possono risultare estremamente
fragili nei momenti di difficoltà. La costruzione di una rete sociale che
oltre a sostenere e tollerare, sia in grado & evidenziare le risorse e
capacità del pa-ziente è qualcosa che può essere fatto solo se il servizio è
in grado, nei mo-menti di difficoltà, di intervenire in maniera adeguata. Si
può evocare, per ca-pire meglio, l'immagine di un cinema all'aperto dove gli
amici e i vicini di fronte ad una intemperie fuggono per mettersi in salvo,
in cerca di un riparo, sono in-capaci in quel momento di organizzarsi
autonomamente e ricorrono alla "tet-toia" del servizio.
Se quella tettoia non ci fosse, la ricostruzione successiva della rete
diventereb-be estremamente difficile.
Di fatto quello che verifichiamo è che il passaggio in comunità produce in
un numero significativo di casi una difficoltà relativa al ritorno del
paziente presso la propria famiglia di origine. Questo dato può essere
interpretato in maniera diversa. in senso positivo come se il percorso
comunitario favorisse nel pazien-te l'elaborazione della necessità di
separarsi per crescere. In senso negativo come se l'impossibilità di
ritornare nel proprio ambiente fosse la risultante di un'espulsione dal
circuito della cura e della famiglia.
Di qui il fatto che si tratta di un dato che di per sè non è informativo
della bon-tà o meno dell'intervento comunitario ma si tratta di un dato che
a sua volta va verificato. Nella nostra esperienza abbiamo comunque visto
che la necessità di un ambiente diverso da quello di origine nasce da un
lavoro che necessaria-mente deve coinvolgere le famiglie. Lavoro con le
famiglie che abbia l'obbietti-vo di "lasciar crescere" il paziente o meglio
di dare un senso alla crescita del paziente. Tutte le volte che questo
lavor6 non è stato fatto abbiamo avuto se-rie difficoltà a costruire un
percorso verso una maggiore autonomia.
Per concludere ci riferiamo alle Comunità in quanto luoghi di cura ma nei
quali vita e cura sono intimamente connesse, giacché la qualità dell'una
influisce sul-l'altra, aperte ed integrate nel contesto comunitario più
allargato, terapeutico-riabilitative perché il vivere quotidiano acquisti
una valenza affettiva anche at-traverso le acquisizioni o la
riappropriazione di competenze non in senso adat-tativo ma trasformativo e
una valenza coesiva attraverso la condivisione nel gruppo e nel confronto
con l'altro.
Lo specifico comunitario, secondo noi, non è riducibile a metodo
standardizzato perchè più che l'aderenza ad un modello è importante quanto
questo sia capa-ce di adattarsi al contesto e in che modo viene adottato. E'
infatti nel rapporto tra modello teorico di riferimento e singola esperienza
vissuta che si evitano da una parte meccanismi di istituzionalizzazione e
dall'altra genericità o particola-rismi mai valutabili.
Noi sosteniamo l'importanza di lavorare, m qualsiasi punto del circuito
della cu-ra, perchè il confronto tra le diverse parti del sistema sia sempre
presente, te-nuto attivo e diventi un occasione di arricchimento e
modificazione reciproca.
Solo da una continua negoziazione può nascere la risposta migliore per il
pa-ziente, non in assoluto, ma quella possibile in quel momento con le
risorse che abbiamo a disposizione e per trovare l'accordo e la forza
necessarie per atti-varne di nuove.
Per perseguire questi obbiettivi occorre interrogarsi anche sui meccanismi
or-ganizzativi mai distinguibili in un servizio dai contenuti. Da questo
punto di vi-sta anche il processo di aziendalizzazione può essere
un'occasione da gestire per un proficuo cambiamento, piuttosto che una
iattura da cui difendersi o su-bire.
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