COSA INTENDIAMO OGGI PER COMUNITA' TERAPEUTICA
di
Clara Caltagirone
Roberto Quintiliani
(rivista REVERIE, dicembre 2000)
Dato l'orientamento sul tema: "Cosa intendiamo oggi per comunità
terapeutica", abbiamo ritenuto opportuno fare una rapida revisione delle
esperienze storiche più significative e fondanti del concetto stesso di C.T.
Curiosando quindi fra le recenti pubblicazioni sulla nascita delle comunità,
abbiamo riconosciuto alcuni fattori che hanno caratterizzato -in tempi
diversi ed in varia misura- la nostra stessa esperienza.
I primi esperimenti di comunità terapeutica, particolarmente quelli inglesi,
si sono proposti come tentativo di integrare la psicoanalisi, la psichiatria
sociale e la psicologia gruppale. Dalla prima esperienza di Bion a
Northfield a quelle di Main, Jones e Laing, assistiamo al prevalere alterno
di alcune modalità su altre, ma con alcune caratteristiche di base comuni a
tutte.
Tom Main basa la sua esperienza sul tentativo di estendere la psicoanalisi
individuale e gruppale alla comunità, intesa come il luogo in cui i
residenti e l'équipe curante, partecipano alla vita quotidiana ed in cui la
'cultura dell'indagine' permette la lettura in chiave analitica dei fatti
individuali, relazionali ed istituzionali; la premessa è che tutto lo staff
abbia una formazione analitica e sia disponibile a mettersi in discussione
per il buon esito dell'intervento.
Maxwell Jones fonda una comunità di stampo maggiormente psicosociale con
gruppi di discussione democratici e con la partecipazione di rappresentanti
degli utenti in tutti i gruppi istituiti; nella ricerca commissionatagli da
Jones, Rapaport (1960) sottolineerà come, pur mancando una esplicita
impronta psicoanalitica, la cura riusciva meglio là dove i pazienti
allacciavano rapporti significativi con figure chiave dello staff.
Per Laing e l'antipsichiatria, era invece necessario che al paziente fosse
permessa la regressione e la 'rinascita' in un ambiente dove non esistessero
coercizione, differenziazione di ruoli e norme stabilite a priori.
Al tempo dei nostri avventurosi esordi,
tuttavia, poca era la letteratura nota e disponibile sulle comunità; è
ancora vivo il ricordo di qualche articolo di M. Jones e di T. Main che
furono per noi dei capisaldi, nonché la prova confortante che si trattava di
un'impresa realizzabile. Fatta eccezione quindi per qualche lontana eco di
esperienze rare e spesso anche concluse, di analoga natura, abbiamo avuto la
prerogativa e il privilegio di far crescere l'esperienza e le nostre
competenze sulla base dei tentativi, dei fallimenti e dei successi, che
abbiamo potuto registrare.
A quei tempi, e per diversi anni, lavoravamo puntando molto sull'ipotesi di
una rinascita psicologica dei pazienti, avendo poca preoccupazione per gli
aspetti di regressione e di eccessiva dipendenza che tale metodo poteva
facilmente indurre. Va detto che ciò era favorito sia dalla gravità dei
pazienti inviatici, sia dall'assenza di un limite temporale postoci per il
trattamento da parte dei Servizi: forse avendo anche un suo peso la
convinzione di inguaribilità delle psicosi, fino ad allora vigente in ambito
sia psichiatrico che psicoanalitico.
In ogni caso, i nostri sforzi hanno necessariamente e naturalmente oscillato
tra la comprensione e gestione possibile del singolo paziente e
l'organizzazione della quotidianità del gruppo.
Infatti, senza un'organizzazione che dia sufficiente sostegno e limiti
all'attività dei singoli (utenti, ma anche operatori), un senso di
precarietà può pervadere l'ambiente, tendendo a deprimerlo ed a
frammentarlo: gli operatori possono assumere un comportamento di maniacale
operatività o viceversa, di passiva sfiduciata attesa, incrementando così il
senso di inadeguatezza e di abbandono che sempre cova nell'animo di chi sia
arrivato a cercare il nostro aiuto. Occorre perciò effettivamente occuparsi
dell'organizzazione, senza enfatizzarne troppo l'efficienza.
Nella nostra concezione l'organizzazione è utile se imprime un ritmo
possibile al quotidiano: un ritmo all'interno del quale ogni paziente senta
di poter dare un contributo, poiché necessario al buon andamento della casa,
ma senza che questo venga tout-court confuso con la terapia. E' importante
che il paziente possa sentire il compito a lui assegnato equo, sia in
rapporto all'impegno da tutti condiviso, sia rispetto alle sue
risorse-abilità (per le quali venga riconosciuto e valorizzato ma non
sfruttato) che alle sue difficoltà (con le quali venga prima accettato, poi
opportunamente confrontato, ma mai colpevolizzato né stigmatizzato). E'
necessario che di tutto ciò si parli nella assemblea periodica, consentendo
a tutti la rimessa in discussione delle regole, che non vanno date per
scontate: occorre, secondo noi, orientarsi verso un ipotetico ordine: ma con
l'elasticità necessaria ad accogliere le differenze, le emergenze e il
naturale necessario divenire, consentendo un pensiero intorno a tutto
questo.
Tali paradigmi sono certamente condivisi dalle comunità come noi operanti da
diversi anni; permane tuttavia la sensazione che molte altre, di più recente
costituzione, corrano il rischio di assumere i 'modelli' delle più anziane
esperienze, senza assimilarne o -perché no- rifiutarne chiaramente le
culture. Questa è la sensazione riportata da convegni, in cui ampio spazio
viene conferito alla descrizione di tutte le imprese finalizzate alla
riabilitazione-risocializzazione, poco essendone concesso all'interesse per
i problemi che permangono, primo fra tutti la comprensione di quanto accade
nella psiche di coloro che si pretende di curare - procedendo magari dalla
registrazione di quanto accade nella mente di chi cura.
E non che tali sforzi di reinserimento siano di per sé inutili e
deprecabili, al contrario. Ma la pretesa semplicistica o ideologica di farli
coincidere tout-court con la terapia, o la negazione delle difficoltà che si
incontrano assai spesso volendo far procedere in modo aprioristicamente e
indiscriminatamente disgiunto segmenti della vita degli ospiti, ad esempio
collocando l'intera funzione psicoterapica in un luogo, la residenzialità in
un altro ed eventuali attività lavorative in un altro ancora, rischiano di
invalidare il concetto stesso di comunità terapeutica e determinare il
fallimento di una cultura che ha invece prodotto risultati incoraggianti
sulla strada della cura e della ricerca di anti-manicomialità per la
patologia psichiatrica.
Preferiamo in questa sede evitare la citazione di tutte quelle attività che,
inserite nella programmazione settimanale, possono tornare utili sia come
elemento strutturante per l'intero gruppo, che come specifici stimoli da
fornire, a seconda dei momenti ed opportunamente valutati, caso per caso:
ogni comunità può infatti, utilizzando risorse economiche, tecniche e di
fantasia, animare e sostenere la propria quotidianità in modo in parte
regolare e in parte vario, in una articolazione che consenta anche un
naturale scambio con l'esterno, al fine di favorirne la migliore e più
costruttiva utilizzazione da parte dei pazienti. Soffermandoci, però, ancora
sull'organizzazione delle attività, vogliamo introdurre l'idea che essa, se
non fornita degli adeguati dispositivi può costituire non più che una
cornice entro la quale operare il compito richiesto di produrre una maggiore
integrazione cosa che ha a che fare con la cultura e con le qualità umane
tanto di chi predispone tali attività in C.T. quanto di chi, ad ogni e vario
titolo, vi opera.
La comunità terapeutica accoglie infatti, prendendosene cura, individui
portatori di sofferenze psichiche tali da escluderne la trattabilità in
situazioni meno contestualizzate e per loro predisposte. Occorre perciò in
primo luogo domandarci cosa impedisca ai nostri utenti di fare una buona
psicoterapia, standosene comodamente a casa propria, beneficiando magari
dell'inserimento in una delle tante e benemerite cooperative integrate, con
la prospettiva di una rapida 'riabilitazione' e di un facile guadagno. Va
intanto detto che -a parte rari casi in cui ci giungono pazienti per i quali
si valuta che tali accorgimenti (psicoterapia e lavoro sostenuto) potrebbero
bastare (qualora consentiti da un bilancio e da un clima familiare non
troppo carenti e deteriorati)- nella grande maggioranza dei casi ci troviamo
di fronte ad individui che esprimono una scarsa e precaria integrazione, per
i quali risulta difficile immaginare che riescano a condurre non già un
lavoro da remunerare, ma talvolta anche solo delle relazioni
sufficientemente stabili. Con sempre maggior frequenza arrivano poi persone
il cui pensiero appare discretamente funzionante, ma la cui condotta
incostante, improduttiva, nonché l'esasperata risposta familiare, segnalano
una non ben definita, ma ugualmente pressante, sofferenza.
Di cosa possono dunque aver bisogno, cosa possono utilizzare e condividere
persone dalla storia, dall'età, dai disturbi anche molto differenti quando
si rivolgono a noi, a volte con l'attesa quasi magica di guarire senza
cambiare? Sono spesso persone già impoverite dal disagio, dagli effetti a
volte spersonalizzanti degli psicofarmaci, dalla umiliazione subita nel
corso di ricoveri, anche opportuni, ma spesso gestiti con superficialità e
con esclusione del loro corretto utilizzo, implicando cioè, la finalità di
predisporre un più globale progetto terapeutico così, come previsto; persone
perciò terrorizzate all'idea di venire "corrette", "deprivate" di qualcosa
ancora.
Nel corso dei primi incontri, in cui si
raccolgono quanti più elementi della storia familiare, il nostro primo
doveroso compito è perciò di presentarci come siamo, correttamente, ponendo
le basi di un rapporto che può procedere solo a partire da una loro, sia
pure a volte ambigua, consapevolezza:
a) delle proprie difficoltà a riprogrammarsi dal punto in cui si è giunti;
b) del tipo di esperienza che si propone loro di tentare;
c) del fatto che nessuno può né intende imporla, giacché questo la
invaliderebbe a priori;
d) che occorre qualche tempo per conoscersi e fare una eventuale scelta.
La personalizzazione del rapporto con qualche membro della équipe, così come
osservato da Rapaport nel suo rapporto sulle prime storiche C.T. inglesi,
risulta fondante di ogni successivo investimento. E chiama immediatamente in
causa un operatore (da noi opportunamente scelto per la funzione di
affidamento di quello specifico paziente, così come da noi teorizzato e
praticato già dall' '83), il quale sappia condurre la relazione in modo da
farlo sentire accolto ma non passivizzato, osservato e ascoltato ma non
intruso, valorizzato e rispettato ma non fatto oggetto di eccessive
aspettative… riconosciuto insomma con la discrezione e la chiarezza
necessarie a rispecchiargli ciò che di sé può egli stesso tollerare. Vero è
che in presenza di un sé non sufficientemente coeso, come facilmente accade,
il legame che si stabilisce è in qualche misura di tipo parassitario: ma
quando è necessario a sostenere il suo senso di sé, nonché a darci il tempo
di rinforzare il legame, a questo occorre si predispongano i curanti con la
calma necessaria, senza attendersi movimenti rapidi. Solo un sé stabilmente
coeso permette infatti un riconoscimento dell'altro che contempli l'altrui
valore senza dover squalificare il proprio, gli altrui limiti ed i propri,
la realtà; ma questi sono già obiettivi.
L'istituzione si propone intanto con la funzione di 'rianimazione della vita
psichica', ponendosi come 'oggetto nuovo', consentendo al paziente, grazie
al suo lavoro prevalentemente grippale, una diffusione degli investimenti.
Lo spazio istituzionale viene cioè a supplire ad uno spazio psichico che non
permette, al paziente psicotico, scambi ricchi e variati ed una
conflittualità tollerabile, senza compromettere il suo senso di identità e
di continuità interna.
In attesa che 'qualcosa' permetta alle persone a noi affidate di pensare,
piuttosto che agire quegli stati d'animo che essi tendono a precludersi, o
attribuire ad altri, o anche semplicemente a vivere con tale pena da doverli
subito evacuare; in attesa che riescano a contenersi attraverso
l'acquisizione di un linguaggio idoneo ad esprimersi, ad affermarsi, a
difendersi, a modulare le distanze dagli altri, a tutti giova vivere in un
luogo in cui le relazioni siano improntate alla tolleranza ed alla
comprensione, in cui siano idealmente sospesi giudizi ed eccessive richieste
di performances ed in cui vigano poche chiare regole oltre le quali non sia
consentito andare, pena la sospensione e riformulazione del contratto. E
tuttavia attraverso la proposizione del suo sistema di regole e limiti che
ne scandiscono lo spazio-tempo, la comunità fornisce a tutti i suoi
partecipanti un ruolo attivo sia intorno alla possibilità di accettare o
contrattare prescrizioni e regole, sia nel fissare i limiti (validi per
operatori e ospiti) entro i quali si conflittualizzano le relazioni. Questo
gioco dialettico dei limiti e la conflittualità che esso introduce possono
permettere al paziente di assicurarsi i suoi limiti e favorire lo sviluppo
progressivo di un suo spazio psichico. In tal senso sembra a noi
fondamentale che gli ospiti possano esprimersi in merito alla divisione dei
compiti e della programmazione; e che tale misura democratica venga sancita
con l'istituzione di una periodica assemblea, con ordini del giorno a cui
possano contribuire tutti.
La riattivazione di tali processi richiede tempi ragionevoli e quel sostegno
attento e continuo che solo una C.T. può offrire; e tuttavia relazioni di
tale natura e intensità richiedono a loro volta, da parte della équipe, un
lavoro di continua elaborazione, di ricerca di compromessi, nonché una
costante osservazione e cura del contesto in cui si svolgono. Le relazioni
ed il contesto vengono infatti potentemente attaccati, messi alla prova
attraverso l'uso di meccanismi tendenti non solo a scindere emozioni
intollerabili e pensieri a queste riferiti, ma anche a dividere le persone
in cui tali emozioni vengono depositate.
Indispensabile correttivo a tali meccanismi, che possono infrangere la
coesione e invalidare il lavoro di qualsiasi équipe, è l'istituzione di
tempi e luoghi in cui ritualmente si incontrino gli operatori per esprimervi
liberamente ciascuno il proprio pensiero ed i vissuti intorno ai singoli
pazienti e a tutto quanto accade nella quotidianità; e per contrastare il
rischio che elementi, soggetti del gruppo (pazienti e operatori) meno attivi
o differenziati rimangano nell'ombra, abbiamo trovato utile la suddivisione
tanto dell'équipe che del gruppo di pazienti in sottogruppi, da noi chiamati
'unità operative di base': si crea così una sorta di contenitore dinamico,
atto ad accompagnare, osservare, elaborare e restituire elementi della vita
psichica e relazionale dei singoli pazienti, secondo una configurazione
concentrica che va dall'operatore di affidamento, alla piccola équipe di
riferimento, all'intera comunità. Le riunioni degli operatori, che ai
corrispondenti livelli si svolgono secondo un loro ritmo, è opportuno
avvengano alla presenza di tutors non sovrapponibili ad entità superegoiche
affinché gradualmente ognuno possa assumere la propria responsabilità sia
quanto alla operatività sia quanto al potersi calare nei propri vissuti
intorno ai suoi pazienti e di poterli esprimere, in un clima di riflessione
e di confronto.
La supervisione periodica sui casi costituisce, infine, lo spazio nel quale
possono confluire anche i contributi dei conduttori delle attività
terapeutiche ed espressive, degli incontri familiari e del Servizio
inviante, nonché, se ritenuto necessario, del terapeuta individuale.
Tale organizzazione, che scandisce ed ordina anche per l'équipe la vita
nella istituzione, supporta in modo flessibile e costante, la progressiva
pensabilità e bonifica da parte degli operatori di quanto conflittualmente
espresso e mosso dai pazienti, per poterne comporre successivi quadri ed
eventuali restituzioni, da modularsi opportunamente.
E' l'introiezione di tale esperienza, il sentirsi oggetto di cure e pensieri
da parte di persone fra loro capaci di rispettarsi e dialogare, di
differenziarsi e condividere che può secondo noi permettere al paziente di
accedere ad una maggior coesione.
Ma dove trovare operatori che possiedano doti di pazienza, tolleranza,
riflessività tali da non cadere - ovvero cadere e registrarlo - nei giochi
inconsapevolmente costruiti dalla psiche dei pazienti?
Giacché i loro vissuti storici non ancora rivisitati sono così potenti da
condizionare e subdolamente distorcere le relazioni attuali, come può, un
operatore psichiatrico, guadagnarsi tale capacità riflessiva e tale coraggio
da avventurarsi in rapporti notoriamente a 'rischio', senza doversi
barricare dietro gabbiotti, divise, ruoli che, marcando nettamente il
territorio della malattia, ne impediscono di fatto l'evoluzione attraverso
la necessaria 'contaminazione' con elementi della 'salute' psichica?
Come evitare che un operatore rabbioso riecheggi, amplificandola, la rabbia
di un paziente?
Quale espediente può salvarci dal reagire alla loro angoscia, alla loro
dispersione, alla loro disperazione… come oggetti lontani irraggiungibili o
come rinnovati agenti di una antica e nota risonanza…?
Sia pure con tutti i dispositivi adatti a sostenere gli operatori e la loro
relazione già citati, come può interagire e contenersi, cosa può elaborare,
come può costituire un ambiente sufficientemente buono una équipe composta
da persone non abbastanza in grado di riflettere sulle emozioni proprie
prima che su quelle altrui?
Come sostiene Badaracco, "in una C.T. la gamma di situazioni potenzialmente
terapeutiche è più ampia di quelle specificamente regolamentate". E
piuttosto che utilizzare "una tecnica che aderisce a certi processi formali,
può essere assai più produttivo se la comunità, attraverso il personale e il
suo modo di funzionare, può rendere terapeutici gli interscambi di ogni
tipo…".
Ai nostri pazienti non è del resto sufficiente una psicoterapia intensiva: a
loro occorre la possibilità e il tempo di introiettare non solo la relazione
esclusiva con uno psicoterapeuta ma un modo più diffuso di pensare e
rapportarsi che venga con naturalità operato nel luogo in cui essi vivono:
qualcosa che possa ricondursi a quella capacità di reverie che tutti noi
sappiamo idealmente funzionare in ogni madre, a condizione che non sia stata
lei stessa troppo poco 'pensata' come figlia e che non lo sia attualmente.
Non a caso così frequentemente rintracciamo - nella storia familiare dei
pazienti- trasferimenti, assenze, lutti che hanno impedito un sereno
impianto del rapporto madre-figlio o ne hanno precocemente ostacolato la
naturale evoluzione.
Come un genitore, ogni operatore è d'altronde una persona che porta nel suo
lavoro, ancorché scelto e amato, le sue peculiarità, le sue doti e
competenze, ma anche le sue ferite, fragilità e paure.
Occorre, a nostro avviso, garantirsi che egli per primo sperimenti e vada
introiettando un oggetto affidabile, sufficientemente accogliente ed in
grado di 'pensarlo', affinché l'operatore possa pensare 'per sé stesso' ed
esprimere tali qualità e funzioni con i suoi affidati. Tale 'formazione'
sarebbe per noi da privilegiare rispetto ad ogni altra 'in-formazione';
convinti come siamo che, piuttosto che 'personale' variamente qualificato,
ai nostri ospiti occorrono 'persone' che abbiano dimestichezza con la
propria parte confusa, dipendente, rabbiosa, imprevedibile, angosciata… e
che diano loro ospitalità nella propria mente.
Da parte nostra, come con i pazienti così con gli operatori, ci presentiamo
come realmente siamo, dando poi tempo a loro di assaggiare con gradualità
l'ambiente ed il lavoro, e a noi la possibilità di 'sentire' se si può
collaborare..
Per concludere avvertiamo che l'avanzata inesorabile della richiesta di una
dimostrazione dell'efficacia terapeutica, attraverso strumenti 'scientifici',
esperienze 'riproducibili', certificazioni di qualità e accreditamento a
vari livelli, ci pone nella necessità di confrontarci con degli strumenti
che rendano misurabili i risultati della nostra attività. Per chi, come noi,
basa il proprio lavoro su un'impostazione psicodinamica, che punta
maggiormente all'integrazione interna, allo sviluppo di capacità riflessive,
all'evoluzione del sé, può essere particolarmente ostico adeguarsi a tali
nuovi parametri che rischiano di contemplare solo i risultati 'visibili',
come l'acquisizione di capacità lavorative o una non meglio valutata
riabilitazione che potrebbe solo riflettere organizzazioni pseudoadulte, a
volte facilmente ottenibili da pazienti adesivi, peraltro poi incapaci di
un'autonomia psichica. D'altronde, come nota Hinshelwood, ormai ci viene
richiesto di collocarci all'interno di un sistema consumistico in cui è
fondamentale dimostrare una propria maggior efficacia con la minore spesa
possibile in un clima di libero mercato e di libera concorrenza. Il rischio
di considerare i diversi interventi all'interno della comunità, come un
insieme di prodotti che si hanno da offrire o meno, è grande, e ancor più
grande è il rischio dato dalla tendenza, proveniente anche dal tentativo di
abbattere i costi, a scindere la terapia dall'assistenza: la quale può
quindi essere offerta da personale meno opportunamente preparato e per ciò
meno presente. Si rischia di tornare alla vecchia scissione del modello
medico-manicomialista in cui il paziente, promosso a 'cliente', libero
quindi di scegliere il prodotto da consumare, è comunque il depositario
delle parti malate e l'équipe, prese le distanze dalla quotidianità, si può
porre alla distanza giusta che permette il convincimento di essere i
depositari intangibili e indiscussi della parte sana.
Vincenzo.
Vincenzo arriva in comunità all'età di 30
anni. La richiesta fatta dal Servizio di una regione del sud d'Italia, è
motivata da un periodo prolungato in cui Vincenzo ha messo a dura prova
tutta la rete di sostegno sociale che nel tempo si è occupato di lui. Ha
rotto i legami con i famigliari con i quali, durante le sue crisi maniacali,
ha litigato più volte con l'intervento anche della forza pubblica.
L'insorgere del disturbo schizo-affettivo è collocato intorno all'età di
diciotto anni, caratterizzato da dispercezioni fisiche, olfattive, visive,
con idee di influenzamento. Dalla prima crisi sono stati effettuati più di
venti ricoveri di cui molti in regime di t.s.o. Le crisi sono diventate 'miste',
con una forte componente di disturbo dell'umore associata al disturbo
psicotico. Il ricovero avviene a causa di uno stato confusionale che fa
seguito al periodo maniacale in cui Vincenzo rompe i legami con tutti e
presenta deliri a carattere persecutorio. Nei periodi tra una crisi e
l'altra, riesce anche a svolgere delle attività lavorative e a sviluppare
degli interessi culturali grazie all'aiuto di una presente rete sociale. Si
presenta curato a suo modo nell'aspetto, l'eloquio è fluente ma molto
confuso facendo trasparire un pensiero a tratti incoerente. L'operatrice a
cui viene affidato lo incontra preliminarmente all'ingresso in comunità
secondo la nostra modalità da anni messa in pratica, che prevede un periodo
di conoscenza reciproca tra il nuovo ospite, l'operatore ed il gruppo dei
residenti prima di procedere all'ingresso vero e proprio. Vincenzo si mostra
sin dall'inizio ipercritico e sospettoso, dichiarando più volte la sua
ostilità verso la 'psichiatria' (intendendo il suo Servizio) da cui dipende
e al quale rimprovera il ricorso puntuale al ricovero coatto. Passa il primo
anno mettendo a dura prova la tenuta del gruppo degli operatori e degli
ospiti, nonché la sua operatrice e l'équipe di cui questa fa parte, con un
atteggiamento richiedente, manipolativo e critico in cui nulla è
contrattabile e tutto sembra essergli dovuto. Non compie però mai acting
aggressivi, ingaggiando unicamente gli operatori in estenuanti discussioni,
in particolare la sera prima di prendere sonno (momento particolarmente
delicato per lui). L'operatore avverte continuamente il rischio di perdersi,
ma l'équipe riconduce questa condizione di Vincenzo all'ansia del momento,
legata al timore di sprofondare nel sonno, con la perdita di contatto e di
controllo.
Man mano che aumenta la conoscenza reciproca gli altri pazienti e gli
operatori riescono anche a scherzare con lui sulle sue critiche e sulla
messa in discussione di ogni cosa, dalla quantità di sale nella pasta
all'interpretazione del tutor all'interno del piccolo gruppo dell'unità
operativa in cui è inserito. Nonostante la sfiducia, Vincenzo accetta la
nostra proposta di iniziare una psicoterapia individuale settimanale
all'esterno della comunità con una terapeuta ad orientamento psicodinamico.
Inizia quindi a recarsi Roma da solo, una volta a settimana. All'inizio del
suo secondo soggiorno estivo, ad un anno e qualche mese dal suo ingresso,
Vincenzo comincia a presentare un'alterazione dell'umore in senso maniacale.
Consideriamo che l'entrare in contatto con un senso di possibile dipendenza
e di bisogno, mai sperimentate nella sua vita anche a causa di una
situazione familiare estremamente difficile e carente (Vincenzo era infatti
considerato da tutti i componenti della famiglia, la persona sulla quale
fare affidamento), lo portano ad una fuga maniacale. Sappiamo infatti come
il paziente borderline viva con la sensazione di essere stato espulso
prematuramente dallo spazio materno e lotti per riconquistare questo spazio.
Tale fantasia, a causa della concretezza del pensiero, si traduce in un
desiderio di vivere dentro il corpo dell'altro. La vicinanza con l'operatore
di affidamento permette di coltivare questa fantasia dando luogo però a
movimenti opposti dovuti al terrore di rimanere intrappolati nella
relazione. Secondo Rey questa situazione dà luogo ad un 'dilemma
claustro-agorafobico'. Vincenzo, dopo essersi recato in una città del nord
d'Italia per due giorni, rientra in comunità e va progressivamente in crisi.
Rifiuta l'introduzione di una diversa terapia farmacologia e comincia ad
ingaggiare gli operatori in continue discussioni aumentando progressivamente
il livello di conflittualità e la tendenza a fare vari agiti di lieve
entità. Presenta aggressività verbale, instabilità motoria, idee di
riferimento e persecutorie. Sembrerebbe una situazione avviata verso un
nuovo t.s.o. ma cogliendo l'occasione di un ampio spazio a disposizione e di
operatori bravi e disponibili sulle ventiquattrore (ci trovavamo infatti ad
un soggiorno estivo che facciamo ogni anno nella cittadina di Bolsena)
decidiamo di provare a gestire la situazione nonostante le perplessità
sollevate da alcuni: pazienti e operatori. Ci alterniamo quindi in maniera
continuativa, giorno e notte, in una relazione duale offrendo spazi e
contenimento a seconda delle oscillazioni umorali di Vincenzo. Chi non è
impegnato direttamente con lui si occupa della vacanza degli altri ragazzi
che partecipano comunque emotivamente sopportando e tollerando provocazioni
e tensioni. Al ritorno dal soggiorno, arrivato al culmine della tensione e
al limite della tollerabilità per il gruppo, Vincenzo accetta infine la
somministrazione di un depot per via iniettiva e, raggiunto un acme di
agitazione psicomotoria contenuta dalla profonda relazione ormai creatasi,
comincia progressivamente a star meglio. La fase successiva è caratterizzata
da un cambiamento nelle modalità di rapportarsi di Vincenzo. Si lavora molto
sul momento precedente alla crisi e si fanno assieme varie ipotesi
sull'accaduto, collegandolo alle precedenti crisi e a possibili fattori
scatenanti. Vincenzo si mostra autenticamente grato per il ricovero evitato
e sembra scoprire egli stesso una diversa modalità di affrontare le
difficoltà con una diminuzione di fenomeni di identificazione proiettiva ad
esempio mostrando un minor bisogno di cercare nelle azioni degli altri
occasioni per provare ed esprimere disprezzo, al contrario apparendo da quel
momento più accogliente e riconoscitivo. Il lavoro psicoterapico individuale
e di gruppo procedono in maniera più fluida ed il rapporto con l'operatrice
di affidamento si fa più intenso ed importante. Dopo qualche mese Vincenzo,
in seguito ad un rientro nel suo paese e ad un incontro rappacificatore con
il padre, da lui descritto come particolarmente 'emozionante', torna in
preda ad uno stato maniacale, che nella sua storia abitualmente precede, la
crisi psicotica vera e propria. Questa volta però ci troviamo all'interno
della comunità in presenza di una situazione gruppale che non consente un
protratto assorbimento di quanto da lui mosso nell'ambiente. Consapevoli
però dell'importanza che ha avuto per lui la passata gestione della crisi,
faticosamente temporeggiamo: il gruppo degli operatori e dei residenti viene
messo a dura prova ed infine proponiamo un ricovero che dopo varie
resistenze, Vincenzo accetta. L'operatrice segue l'evoluzione del ricovero
con continue assistenze in clinica, facendo successivamente diventare questo
momento di difficoltà l'occasione per riflettere ulteriormente sui motivi
che scatenano le crisi, sulla possibilità che ha finalmente guadagnato di
dare nome a certe sue emozioni, sul proseguimento del programma.
Nel corso del successivo soggiorno estivo, Vincenzo sperimenta la
possibilità di viversi una vacanza partecipando al buon clima gruppale e
verificando che la sua crisi dell'anno precedente non ha distrutto i
rapporti con le persone del luogo che, anzi, si mostrano amichevoli e
contente di trovarlo meglio. Attualmente, dopo un incontro col suo Servizio
che gli ha garantito la possibilità di continuare il percorso in comunità
per un altro anno, e dopo un incontro successivo col padre che si è mostrato
disponibile ad aiutarlo per trovare una autonoma situazione alloggiativa,
Vincenzo ha manifestato nuovamente segni di crisi. Questa volta però ha
chiesto esplicitamente aiuto attraverso un contenimento farmacologico e
affettivo, per poter evitare di raggiungere lo stato maniacale, con
l'intento di "riuscire a prevenire e controllare la malattia".
Ad un mese dall'inizio di questa ulteriore fase, Vincenzo sembra fiducioso e
motivato a proseguire per questa strada. Nei gruppi della sua Unità
Operativa di Base (gruppi composti da quattro operatori, un tutor conduttore
per cinque pazienti), Vincenzo esplicita il suo avvicinamento alla
comprensione delle sensazioni e delle emozioni. Si stupisce della propria
capacità di dare loro un nome ed indica questa acquisizione come la strada
per prevenire i momenti di crisi. Malgrado la ricchezza di vocabolario con
cui si è sempre espresso Vincenzo sembra per la prima volta contattare il
nesso esistente tra le parole e gli affetti da queste richiamati. Nonostante
i tre anni trascorsi insieme a noi Vincenzo avrà bisogno ancora a lungo di
una relazione terapeutica per continuare il suo lavoro che comunque
richiederà la capacità del Servizio di consolidare le acquisizioni raggiunte
fornendo supporti opportuni. |
