LA SUPERVISIONE CLINICA NELLA COMUNITÀ RIABILITATIVA RESIDENZIALE REVERIE
(Rivista Reverie, giugno
1998)
La Comunità Riabilitativa Residenziale (C.R.R.) della Reverie si differenzia
dalla Comunità Terapeutica residenziale (destinata ad utenti giovani alle
prime crisi) in quanto accoglie utenti che hanno alle spalle una lunga
storia di grave malattia psichiatrica e di istituzionalizzazione, e che
hanno percorso un itinerario terapeutico-riabilitativo sia nelle strutture
della Reverie, sia nei Servizi di Salute Mentale invianti, senza raggiungere
un grado di autonomia e di controllo della sintomatologia che ne consenta da
subito il reinserimento nel contesto naturale di provenienza.
Attualmente il programma ospita 12 pazienti, lo staff è composto da 9
operatori e da 2 responsabili.
La supervisione clinica viene attualmente tenuta dal Prof. Luigi Cancrini.
Quella che segue è la trascrizione di una supervisione, che titoleremo "Il
caso di Carlo" (il nome naturalmente é di fantasia ), a cui ha partecipato
tutto lo staff della Comunità Riabilitativa.
BREVE STORIA PSICHIATRICA DI CARLO (Dott.ssa L. Iacovelli - Responsabile
Psichiatrico)
Dall'anamnesi familiare di Carlo, i dati che ci sembrano di maggiore
interesse sono i seguenti: il padre, ha 67 anni, pensionato, ex impiegato
dell'Intendenza di Finanza: dal D.S.M. inviante ci viene segnalato che il
papà di Carlo è stato seguito per un Disturbo Ossesivo Compulsivo. La madre
ha 55 anni, casalinga. Carlo ha una sorella minore di 4 anni, anch'essa
seguita presso il D.S.M. di zona per una "psicosi dissociativa".
Dall'anamnesi fisiologica l'unico dato da rilevare è che Carlo nasce
pre-termine (al settimo mese), ma acquisisce tutte le tappe dello sviluppo
nella norma.
L'anamnesi psicopatologica indica che: le prime difficoltà comportamentali
sarebbero insorte durante l'adolescenza, sia per un problema di identità
sessuale, sia per un problema di socializzazione: i compagni di scuola lo
deridevano chiamandolo "omosessuale". A queste incertezze di Carlo si
sommava una figura materna molto intrusiva che proibiva ogni manifestazione
tipica dell'età. In quel periodo Carlo cominciò a sentire delle "voci" che
gli dicevano, anche loro, "sei frocio". Sempre nello stesso periodo Carlo
si isola dal gruppo dei coetanei e lascia la scuola. Carlo sviluppa così un
florido delirio a carattere erotico-religioso. Frequentemente evidenzia
comportamenti violenti ed irrequietezza motoria. Sviluppa condotte
anoressiche. Subisce così vari ricoveri in clinica psichiatrica sia per i
comportamenti bizzarri o violenti sia per i disturbi psicosensoriali molto
vividi.
All'ingresso in comunità, dopo una travagliata storia, Carlo si presenta con
un quadro psicopatologico cronicizzato: il pensiero è marcatamente sconnesso
e disorganizzato: "Nell'attentato a papa Woytila le pallottole erano mie,
queste sigarette sono piene di D.N.A."
SU LA RACCOLTA DELL'ANAMNESI (Prof. L. Cancrini - Supervisore)
Propongo quello che secondo me è un problema da due punti di vista Il primo
è relativo al fatto che, nel nostro modo di lavorare, la fonte delle
informazioni che abbiamo è sempre molto importante. Un conto è sapere che
"la madre dice...", altro è sapere che "Il paziente dice...".Un'altra
questione è invece legata al fatto che è abbastanza difficile ricostruire,
in queste situazioni, ciò che è "realmente" stato, perché nel corso del
tempo le persone rielaborano gli episodi: per esempio i genitori, secondo
me, quando c'è stato l'esordio di una patologia in un certo periodo fanno un
lavoro più o meno consapevole con la memoria per trovare tutte le cose che a
quell'epoca non andavano: c'è come la ricerca di un distanziamento
dall'evento. Gli episodi si condensano o si dilatano. Quella che è la storia
come la si trova raccontata nelle cartelle spesso è una fantasia rielaborata
in funzione del momento in cui si la si è raccolta e di qualcuno che l'ha
raccontata. La cosa importante rispetto ad un progetto terapeutico, secondo
me, è la conoscenza molto approfondita di quella che era la realtà della
persona prima che esplodesse la malattia. Realtà che è fatta di tante cose
che la persona faceva e sapeva fare. Credo che sia ragionevole dire che un
progetto terapeutico realistico è un progetto terapeutico che riporta la
persona almeno a quello che sapeva fare prima di stare male. La stessa
ricerca fatta da Mc Glashan sui pazienti di Chestnut Lodge in cui si cerca
di evidenziare i fattori prognostici della patologia psicotica, sottolinea
che gli elementi rilevanti dell'anamnesi per una previsione di funzionalità
sono quelli legati alle cose che la persona faceva prima dell'esordio, le
sue realizzazioni: il fatto che abbia avuto o no delle storie sentimentali,
che abbia avuto o no delle amicizie, che abbia avuto la capacità o no di
stare in una squadra per giocare a pallone, sono gli unici elementi su cui
si può fare conto perché indicano i livelli di funzionamento possibile. Ci
sono invece modalità di raccolta della storia che non ci servono e che, per
esempio, fanno ricorso a terminologie tecniche, in questo caso alla diagnosi
di disturbo ossessivo-compulsivo, senza dirci niente circa i livelli di
funzionamento. Per esempio non ci dicono se la persona è riuscita,
nonostante il disturbo, a lavorare per tutta la vita o ha dovuto
interrompere l'attività lavorativa. La compilazione dell'anamnesi
psichiatrica è mutuata dalle cartelle di Medicina, laddove i medici
originariamente raccoglievano indizi che riguardavano le malattie per
scoprirne l'origine, e mi sembra corra, per questo, il rischio di centrarsi
troppo sulle cose che non vanno: "il padre è così", "il nonno è così",
"l'esordio della malattia così", sono dati che vengono registrati
considerando che il fatto di avere in famiglia altre persone con disturbi
psichiatrici è visto come indice prognostico negativo. Invece l'anamnesi
familiare con impostazione psicologica dovrebbe porre l'accento sulle
relazioni interpersonali e sulla loro riuscita. La notizia che il padre è
ossessivo-compulsivo poco porta rispetto all'immagine della persona e alla
vostra presa in carico.
LA RELAZIONE CON L'OPERATORE DI AFFIDAMENTO (Dott. F. D. Torricelli -
Operatore di Affidamento)
Carlo arrivò in Comunità Riabilitativa nel maggio 1992 accompagnato da Aldo,
il suo operatore di affidamento dell'epoca, colui che l'aveva seguito nelle
ultime settimane di ricovero in clinica e che continuò per un anno ancora ad
essere il suo principale referente all'interno della Comunità. Lavoravamo
nella stessa UOB e da subito ebbi con Carlo un intenso rapporto, ricambiato,
sostenuto dalla percezione di una affinità sulla quale non sto qui a
dilungarmi e che fu il motivo per cui all'uscita di Aldo dalla UOB, ne
prendessi ufficialmente il posto come operatore di affidamento.Carlo aveva,
ed ancora ha a volte, il passo lento e strascicato del cronico con l'aspetto
goffo e trasandato; era magro, con un paio di baffetti che mi sembrarono
subito un po' ridicoli e gli occhiali dai quali si intravedevano due occhi
mobili e vivaci. Fumava continuamente, più di cinquanta sigarette al giorno,
e spesso nel cuore della notte si svegliava, e svegliava l'operatore che
teneva le sigarette, per fumare. Il fluire del suo pensiero dava luogo solo
a comunicazioni incomprensibili popolate di Santi, papi, demoni, relazioni
sadiche e vendette apocalittiche di torti disumani.Carlo mostrava, infatti,
un delirio pervasivo di tipo religioso ("Sono lo Spirito Santo, taci
Belzebù!", "Io sono il Cristo risorto e ti mando a morte") che raggiungeva
la sua espressione massima nella "Scomunica": quando Carlo subiva la benché
minima frustrazione di un desiderio o era confrontato con la realtà in
relazione a un qualche suo delirio scagliava decine di Scomuniche, "In nome
del Padre, del Figlio e dello Spirito Santo", contro chi l'aveva frustrato,
con tono crescente sempre più alterato e facendo il segno di croce con la
mano destra, e ciò era preludio di uno scontro duro in cui Carlo era
solitamente soccombente e che rischiava, ogni volta, di incrinare i rapporti
fra lui e gli operatori, che per funzione, sono delegati ad attivare il
confronto con la realtà e la frustrazione del delirio. A completare il quadro
delle distorsioni operate dal delirio, Carlo chiamava, teneramente, tutti
coloro che avevano nei suoi confronti un qualche comportamento che
richiamava quelli genitoriali "babbino" o "mammina", di solito a seconda che
fossero maschi o femmine, oppure in base al fatto che in quel momento
stessero svolgendo nei suoi confronti una funzione di tipo paterno o
materno; ed usava nomi particolari per designare tutte persone che gli
ispiravano un qualche sentimento: ad esempio, se aveva avuto pensieri di
tipo sessuale per una ragazza ella diventava "Babilonia" ed era subito da
mettere "a morte"; gli operatori, nei momenti di tranquillità, divenivano
"Gabriele", "Raffaele" o "Michele", i tre Arcangeli, oppure, specie nei
momenti in cui chiedeva loro delle cose per sé, erano "ziò" (uno zio di
Carlo, particolarmente importante nella sua storia, si chiama Michele);
mentre "Satana" erano tutti coloro che in qualche modo ostacolavano la
realizzazione di un suo desiderio...
SU LA DISTINZIONE TRA DELIRIO E LINGUAGGIO ALLUSIVO (Prof. L. Cancrini -
Supervisore)
Mi chiedo perché si chiami tutto questo "delirio". Bateson per esempio
diceva che a volte le persone parlano "Schizofrenese", parlano cioè per
metafore senza usare le virgolette. Ora, un modo di parlare con modalità
allusiva può non corrispondere a un delirio strutturato, visto che questo
solitamente riflette una convinzione profonda o non realistica
dell'individuo. Mi sembra che l'uso della parola delirio diventi fuorviante
anche rispetto al lavoro che voi avete fatto, giacchè mi pare che Carlo usi
questa modalità di linguaggio per modulare le distanze interpersonali,
ricorrendo ad un insieme di metafore che si fanno più astratte e più
difficili da interpretare a seconda della distanza che sente di dover
mettere con l'altro: se ti sente lontano si fida di meno e usa un linguaggio
che ti da poco accesso al suo mondo, se si fida di più ti consente qualche
lettura. Penso che considerare questa modalità comunicativa come
un'articolazione linguistica delle distanze sia più utile all'operatore che
non il considerarla un delirio. Il delirio tende a porre una distanza fissa
in un sistema chiuso. Qui invece c'è una mutevolezza, una modulazione. Qui
non si tratta neanche di una disorganizzazione del pensiero perché questo
appare comunque molto organizzato, ma su un registro diverso da quello
solito, tanto che voi riuscite a "tradurlo" nei significati che Carlo
attribuisce alle singole relazioni. Parlare schizofrenese vuol dire parlare
un'altra lingua, per cui c'è costantemente la speranza di poter tradurre. E
spesso la traduzione, la decodificazione, la fa di più l'inconscio che non
la razionalità. Per cui, se nei termini della psichiatria tradizionale
quello di Carlo è un discorso sconnesso, in termini di associazioni di
significato è un parlare allusivo, certamente non privo di intenzione
comunicativa come può essere invece il discorso disorganizzato di un anziano
affetto da morbo di alzhaimer o quello una persona con una lesione
neurologia, laddove c'è solo l'espressione di un deficit. In questi casi,
anche se la persone porta nel linguaggio dei contenuti che sono suoi, anche
se c'è nei discorsi un riferimento al mondo interno della persona (che
sempre e solo da dentro di sé può prendere i contenuti), manca la
referenzialità: la persona dice le stesse cose indipendentemente dal fatto
che parli con l'infermiere, con il figlio o con qualsiasi altro. Carlo
invece adatta continuamente la sua comunicazione alla situazione che
percepisce. Penso che alcune categorie della psichiatria descrittiva siano
un po' difensive e finalizzate a porre distanza, mettendo per esempio sullo
stesso piano la disorganizzazione conseguente al disturbo organico e questo
che invece voi mi raccontate, che è solo un altro tipo di organizzazione.
I RAPPORTI CON COMPAGNI E OPERATORI (Dott. F. D. Torricelli - Operatore di
Affidamento)
...Carlo era giunto in CRR dopo l'ennesimo lunghissimo periodo di ricovero
in clinica psichiatrica e alla comunità presentava continuamente la propria
impossibilità di proporsi come persona adulta nel rapporto. "Sono in
Pre-Avvento", diceva Carlo nel suo linguaggio allusivo e simbolico in uno
dei primi gruppi fatti in CRR. E poi, a segnare il lento dipanarsi della
matassa dei flussi temporali ed il suo uscire dalla regressione, volta per
volta, "Ho tre mesi", "Adesso ho sei mesi", "Ho tre anni", man mano che
cresceva la qualità della relazione fra lui e il gruppo e poteva sentirsi
confortato nei suoi bisogni e confermato nell'appartenenza. Nei rapporti con
i compagni Carlo era, in questo primo periodo, incapace di qualsiasi
relazione empatica e spesso litigava con loro specie con Massimo, uno dei
pazienti più regrediti e bisognosi con cui tuttora divide la stanza e col
quale a volte giungeva alle mani. A ragione di questi litigi venivano
portati da Carlo vissuti di espropriazione ("Ha preso la mia maglia", oppure
"Lui ha dei privilegi") cui reagiva con un infinita e litanica aggressione
verbale fatta di "Ti Scomunico", "Ti mando a morte nel nome del tale o tal'altro
Santo", pronunciati con tono sempre più alto, minaccioso e concitato finché
solitamente Massimo, la persona più sensibile del gruppo, appunto, non
finiva per reagire all'aggressione verbale con l'acting. Solo gradualmente,
man mano che acquisiva un controllo maggiore sulle proprie parti più
regredite, è diventato capace di intessere rapporti di confidenza con alcuni
degli altri ospiti della CRR, solitamente utilizzando la mistica religiosa
che appartiene al suo delirio e la sua capacità di proporsi a capro
espiatorio del peccato altrui, come conforto per gli altri (a Sergio, per
esempio, un paziente che attraversava una fase difficile sia per una serie
di malanni fisici sia perché si avvicinava il momento delle sue dimissioni,
era solito dire, nel corso delle lunghe chiacchierate che faceva con lui: "I
tuoi mali dalli a me" oppure "Tu non ti preoccupare, io ti ho già salvato" e
segnarlo sulla fronte col segno di croce). Parallelamente Carlo è diventato
in grado di distingue le persone in base alla loro capacità di tollerare ed
elaborare i suoi veementi attacchi verbali. Ha infatti coinvolto sempre meno
Massimo nei suoi attacchi ed utilizzato invece gli operatori come
contenitori della sua angoscia. Nei confronti degli operatori Carlo tendeva
ad instaurare (ed in parte ancora intrattiene) relazioni di tipo simbiotico:
appena ne "agganciava" uno lo seguiva a pochissima distanza ovunque andasse
e spesso, girandosi, lo ci si ritrovava alle spalle, a volte...anche in
bagno. Tuttora capita spesso di ritrovarselo affianco in situazioni in cui
non ci si aspetta di trovarlo (durante le pulizie, nel corso di certe
attività di manutenzione della casa, in cucina) e sempre cerca di avere
tutti gli operatori nel proprio campo visivo, per questo è costantemente
sulle soglie delle stanze e staziona nei corridoi intralciando spesso col
suo passo lentissimo le attività degli altri ragazzi e gli interventi degli
operatori. Da principio qualsiasi cosa l'operatore stesse facendo trovava
qualcosa da chiedere per sé e per il suo bisogno infinito di gratificazioni
primarie (una sigaretta, un po' di latte o di acqua, un pezzettino di pane o
di qualsiasi altra cosa l'altro stesse manipolando oppure, se proprio non
c'era alcun oggetto che potesse fare da mediatore simbolico, abbracciava
l'operatore con fare da cucciolo, con l'impossibilità di farlo allontanare
anche dopo prolungate coccole). Questo comportamento era esasperato se due
operatori parlavano fra loro. In questo caso Carlo, se dopo aver tentato
tutto il repertorio delle sue richieste non era riuscito a far cessare il
dialogo fra i due, passava a mettersi fisicamente fra loro, arrivandoci,
però, come per caso, passeggiando e guardando altrove. La richiesta di una
relazione totalmente simbiotica ed esclusiva con l'operatore presente era
sanzionata dalla pretesa di far scomparire ogni differenza fra lui e quest'ultimo:
la comunicazione del bisogno stesso non aveva ragione di esistere e quando
un operatore chiedeva chiarimenti su qualcosa espresso nella modalità
delirante del primo periodo, Carlo rispondeva mordendosi il labbro,
protendendo le mani e dicendo, col tono di un maestro disatteso,
"Intuiscimi, intuiscimi!"...
SULLA DISTINZIONE TRA SIMBIOSI E DIPENDENZA (Prof. L. Cancrini -
Supervisore)
Voi sostenete che Carlo vi propone una relazione di tipo simbiotico. Secondo
me accade invece un po il contrario, nel senso che è la simbiosi ad essere
pericolosa, per lui. Lui si muove con te come fa un bambino intorno ai 10
mesi: si mette seduto vicino al genitore, lo tocca, e sta lì tranquillo...ma
ha bisogno di toccarlo. Questa non è la simbiosi: è la vicinanza, una
vicinanza senza tensione. Se per caso voi doveste rispondere con un
comportamento di tipo simbiotico alle sue richieste di vicinanza, per
esempio se lo abbracciaste quando ve lo ritrovate dietro in bagno, lui
impazzirebbe, perché quella sarebbe simbiosi. Carlo invece ha imparato che
si può stare vicino senza particolari danni. Credo che sia corretto proporre
come elemento di discussione il fatto che la fase evolutiva che la persona
con un disturbo psicotico ha più incertezza a compiere è quella di
distinguere il Sé dal Non Sé. Simbiosi significa l'indistinzione tra Sé e
Non Sé ed è una cosa che invece Carlo ha già faticosamente realizzato. Per
lui c'è ora un problema di distanze: o ti sta troppo vicino o sente che ti
ha perso. E' un problema di controllo della distanza. Lui non può
sopportare, come il bambino molto piccolo che restato solo nella stanza
piange, la lontananza della madre. Perché non può immaginare che c'è un
tempo e che la madre poi torna. Qualche volta può succedere, nelle
situazioni psichiatriche, che uno dei genitori pensi al posto del figlio. Su
questo lui può perdere l'equilibrio. E' quello che poi si chiama "furto del
pensiero". Questo accade perché spesso i genitori hanno loro, una difficoltà
a percepire la soluzione di continuità, il confine tra il loro corpo e
quello del figlio, tra la loro mente e la sua. Qui mi sembra che ci sia poco
questa capacità, questo senso del confine. Allora il fatto che Carlo si
avvicini molto è come se lui stesse lì a provare se si possa avvicinare e
stare vicino senza essere invaso. L'angoscia da cui ci si difende (voi e
lui) è quella di essere invasi, quindi la simbiosi è la cosa di cui si ha
più paura. Quella che Carlo propone è la dipendenza, e fra dipendenza e
simbiosi c'è una enorme differenza. La dipendenza presuppone un dipendente e
qualcuno da cui si dipende. Ciò è anche alla base della migliore qualità
terapeutica di una comunità come la vostra rispetto, per esempio, ad un
ambiente ospedaliero. In ospedale la situazione è quella di una continua
invasione...distanza ed invasione. Lì non si può avere né la sicurezza di
potersi avvicinare né il rispetto per il proprio pensiero e il proprio
corpo. La situazione ospedaliera, quale contesto di osservazione razionale e
distaccata, in cui uno non è trattato come persona ma diventa un caso, è
spesso un contesto in cui questo tipo di situazioni psicopatologiche viene
aggravato.Ricordo ad esempio una donna che era ricoverata per un disturbo
depressivo in seguito alla morte del marito. Lo specializzando che la
seguiva scrisse in cartella: "Ieri la paziente ha pianto molto. Si aumenta
terapia farmacologica" e tutto questo mentre lei era li che ascoltava.
Questo è secondo me "invadere la mente", uno stare nella testa dell'altro,
interpretare i suoi comportamenti come propri. E' particolarmente importante
per il vostro lavoro questa distinzione fra simbiosi e dipendenza, perché
questo cercare una grande vicinanza o mettere una grande distanza da parte
di Carlo, deve farci interrogare sui significati che assume per lui la
modulazione della prossimità adesso che deve essere dimesso: che cosa vuol
dire per lui essere dimesso in termini di distanza, di vicinanza con altre
persone, di affettività, di garanzia di cose affettive? Lui ha fatto con voi
un processo di affiliazione, seppur diffuso su più persone.
UN VISSUTO (Dott. L. Fabro)
Vorrei tornare sulla qualità del linguaggio di Carlo. A volte rapportarmi a
lui quando adotta la sua modalità di linguaggio mi dà la sensazione di
essere attaccato nella funzione di pensare. Quando lui parla nella maniera
che gli è solita, al di la del significato che è possibile scoprire dietro
le parole che usa, sento che attacca pesantemente la capacità di introdurre
ordine e pensiero nella relazione: il suo "Ho intuito tutto!", "Intuiscimi!"
detti con quel tono in crescendo, per esempio, mi sembrano a volte un blocco
posto alla capacità semantizzante della persona che ha di fronte. Ancora, mi
domandavo come si potesse leggere il fatto che lui veramente e letteralmente
"si mette in mezzo". Per esempio, quando si guarda la televisione passa e
oscura ad uno ad uno tutti coloro che la guardano, oppure si ferma in modo
da coprire lo schermo. Mi chiedo quale significato possa avere ciò in
relazione a quanto si è detto circa la dipendenza e vorrei, magari,
approfondire un pò di più questo punto.
SU CONTROTRANSFERT E FISSAZIONI CONTROTRANSFERALI (Prof. L. Cancrini -
Supervisore)
Mi sembra che quest'ultima sia un immagine del tipo "Mamma, guarda che sto
facendo!" Le cose che fa hanno senso se qualcuno le vede. E questo
corrisponde alla difficoltà di restare nella stanza senza la madre. Questi
sono dati sostenuti sperimentalmente, per esempio dai lavori di Bowlby, che
ha studiato dettagliatamente anche le età in cui il bambino è in grado di
resistere senza avere la madre nel campo visivo o addirittura di restare
tranquillo sapendo che poi ritorna, quanto tempo resiste, a quali
condizioni. Questo di oscurare la televisione è un po il comportamento del
bambino che dice: "Mamma, guarda come mi tuffo" e la madre deve guardare lui
e non può parlare. E' una tematica di dipendenza. Invece, secondo me, quello
che senti essere un attacco al tuo pensiero ha a che fare con un altro
pericolo presente nel lavoro con problemi di questa gravità. E' che, come ce
l'ha lui l'angoscia della simbiosi, così ce l'hai tu. In quei momenti
condividete una paura. Quella che senti è la sua paura della simbiosi. Ho
fatto una rassegna di questi concetti commentando un articolo di Kernberg
che forse può esservi utile. Lui fa una distinzione molto corretta fra i
sentimenti di controtransfert presenti nel lavoro con situazioni nevrotiche
e controtransfert attivato dalle situazioni gravi quali quelle psicotiche.La
cosa originale del lavoro di Kernberg è che individua e distingue le
reazioni di controtransfert immediate dalle fissazioni controtransferali. Mi
sembra una riflessione utile nel vostro lavoro. E' un punto cruciale. Mi
sembra corretto dire che un paziente di questo tipo si difende continuamente
dal terrore della simbiosi e della disorganizzazione, e questa paura che lui
ha ve la porta. E non è tanto un problema di distanza fisica. Il contributo
che può dare la storia familiare alla comprensione di questo fenomeno è
interessante, per esempio, se riferito a quello che dice Bowen quando parla
di confine tra gli individui all'interno della famiglia. E da quello che mi
dite la non percezione dei confini è una modalità condivisa da questa
famiglia.
LA RELAZIONE CON IL GRUPPO (Dott. Antonino Serio - Tutor della U.O.B.)
Vi è infatti una modalità tipica di parlare, nella famiglia di Carlo. Il
padre, per esempio, parla a due centimetri dalla faccia del suo
interlocutore, lamentando problemi di sordità. Anche in situazioni gruppali,
quali il gruppo dei genitori che facciamo una volta al mese, ad un certo
punto si alza e va vicino al conduttore parlando con lui a distanza
ravvicinata.Vi parlo ora di com'è Carlo nel gruppo di U.O.B. Carlo è inserito
nella I UOB (Unità Operativa di Base), che è composta da due operatori di
affidamento e un'operatrice di programma. E' costituita da sei pazienti, tre
uomini e tre donne ed io ne sono il Tutor. Il gruppo si riunisce una
volta a settimana e l'attività gruppale dura circa due ore e mezza. Nella prima
ora mi incontro con gli operatori per analizzare con loro i problemi emersi
nella settimana, le dinamiche in atto, per verificare i programmi
terapeutici individuali, per sostenerli nell'operatività quotidiana e quant'altro
loro vogliono approfondire (rapporti con líAssociazione, con i familiari,
con il territorio, con il servizio di appartenenza dei pazienti, ecc.).
Un'altra ora è dedicata all'incontro con i pazienti: è questo uno spazio di
condivisione come anche di confronto, di sostegno, di riscontro dei
programmi individuali e di elaborazione di tutto ciò che ogni paziente o
operatore intende portare all'attenzione degli altri. L'ultima mezz'ora è
utilizzata per valutare con gli operatori eventuali riscontri, cambiamenti
di strategia o consolidamenti della stessa in merito a quanto riscontrato
nel gruppo con i pazienti. Nel gruppo con gli operatori la mia
partecipazione è attiva, dialogo con loro sentendomi tra "pari", invece nel
gruppo con i pazienti la mia posizione è un po' più defilata, intervengo di
rado lasciando spazio all'interazione tra gli operatori e i ragazzi, e alla
fine del gruppo offro una lettura finale, una restituzione di quanto emerso
in seduta. La partecipazione dei pazienti al gruppo è libera, mantiene gli
stessi operatori di affidamento da circa quattro anni e nell'arco di questo
periodo non vi sono quasi mai state assenze di rilievo. Il gruppo si riunisce
mantenendo inalterata la composizione dei partecipanti, a parte una
parentesi di circa un anno durante la quale le uniche due UOB della comunità
erano confluite in un unico grande gruppo. La storia di Carlo nel gruppo è
una storia acefala che si basa, per la parte iniziale, solo sui miei ricordi
in quanto gli appunti di quegli incontri mi sono stati sottratti assieme
alla borsa che li conteneva. Ricordo Carlo, al principio, come un tipo
scontroso, scorbutico, che entrava nel gruppo di prepotenza, in modo assai
indisponente: alzava l'indice in aria e, assumendo un'aria truce,
scomunicava ora questo ora quello, facendo arrabbiare il malcapitato e
rendendo difficile il proseguimento della discussione. Era il suo modo per
rendersi visibile: sembrava una sorta di Savonarola reincarnato, il cui
ruolo era quello di dominare le tensioni che si generavano attorno a lui
anche quando non lo coinvolgevano direttamente, e il cui metro di giudizio
era basato sull'intensità di angoscia che l'altro riusciva a suscitargli,
secondo la regola maggiore-intensità maggiore-torto. Se il tono della
discussione saliva anche solo di qualche decibel, infatti, partiva
immediatamente una "scomunica" accompagnata da un rituale e da una
giaculatoria che spegneva sul nascere ogni fiammella di confronto. Il primo
riconoscimento che il gruppo ebbe da Carlo, a mio ricordo, fu quando, sei
mesi circa dopo il suo ingresso, ad una domanda del suo operatore di
affidamento che gli chiedeva che posto credeva di occupare nel gruppo,
rispose di essere in "Pre-Avvento". Fu per noi il segnale che egli aveva
individuato il gruppo come ambiente-utero "sufficientemente buono" ed adatto
ad accoglierlo nella sua parte infantile e regredita. I miei appunti partono
da tre anni fa, dal novembre del ë93. In quel periodo dedicavamo il gruppo,
a turno, per due settimane di seguito, ad un paziente che, con l'aiuto
dell'operatore di affidamento, si presentava, raccontava la propria storia,
i propri desideri e le proprie aspirazioni passate e future. In un gruppo
dedicato ad una paziente, questa aveva espresso in maniera chiara la
sensazione di scissione tra la propria mente e il corpo, sensazione che non
aveva alcun potere di controllare. Si rendeva conto di poter lavorare e
impegnarsi quotidianamente nei compiti che le erano stati assegnati, ma la
sua mente era ossessionata da voci che la offendevano, la minacciavano, e
sfidavano in continuazione. Al termine di questo gruppo Carlo si propose
come protagonista del successivo: "Se vi fa piacere, però. Perché la mia è
una storia molto triste". La settimana dopo Carlo ci raccontò la sua storia.
Già alla nascita era stato un bambino problematico. Gracile e bisognoso
d'aiuto, era vissuto in casa della nonna, con la madre, la nonna e la zia
materna, mentre il padre, che lavorava in città, lo raggiungeva nel fine
settimana. All'età di quattro anni, alla nascita della sorella, la mamma era
tornata a casa mentre lui era rimasto con la nonna: "Sono andato via da casa
perché volevo bene a mia sorella". Volevo lasciare tutto a lei l'affetto dei
miei genitori". Più volte annotai che, mentre Carlo raccontava, l'atmosfera
del gruppo era di intensa partecipazione. Carlo raccontò, ancora, del suo
rapporto affettivo con la nonna-madre, morta quando lui aveva nove anni
durante un suo ricovero in ospedale per l'appendicectomia, e della propria
sofferenza per questo lutto. La separazione appariva cosi drammaticamente
vissuta da non poter essere accettata, anche a costo di adattare la realtà
ai propri bisogni. Il gruppetto successivo, anch'esso dedicato a Carlo, fu
invece frustante, disattento, inframmezzato. C'era molta minore attenzione e
partecipazione. Si parlò delle difficoltà incontrate a scuola con i compagni
e con i vicini, dei ricoveri ospedalieri; si avvertiva molta difficoltà a
mettersi in contatto con il "fallimento". La "malattia" sembrava avere
invaso la memoria e gli episodi non erano ricordati con chiarezza: "Sono
fatti veri o appartengono al sogno?". Alla fine Carlo disse: "Mi sono
viziato da me" e sembrò volesse dire " me la sono voluta!", riconoscendo
che, anche se a volte è molto più facile attribuire ad altri la colpa del
proprio malessere, la responsabilità è anche individuale. Nei gruppi
successivi Carlo rimase ai margini: non intervenne o intervenne solo per
chiedere spiegazioni. Dopo circa un mese, in un gruppo dedicato ad un'altra
paziente, un operatore commentandone il racconto le disse: "Sembra quasi che
ti sia sacrificata per tenere unita la tua famiglia". Carlo intervenne
dicendo: "Anch'io mi sono sacrificato per lo stesso motivo"Dopo questo
incontro il gruppo della I UOB confluì nel gruppo allargato, ed ha ripreso
il suo assetto attuale, simile a quello interrotto allora, da circa sei
mesi. In uno dei gruppi più recenti si parlava del cambiamento anche in
relazione ai cambiamenti strutturali (la comunità aveva da poco cambiato
sede) e a tutto quello che comportava. Carlo ci racconta dei tentativi di
seduzione da lui subiti nell'infanzia da parte di un parroco, il quale ,
poi, lo implorava di non rovinarlo alla conclusione del racconto ci disse:
"Oggi sono un ermafrodito". Sottolineo, nel mio commento finale, che il
cambiamento è sempre un cambiamento verso l'ignoto, in quanto il futuro ci è
sconosciuto e si può affrontarlo solo se si è sostenuti ed adeguatamente
riconosciuti come oggetti d'amore. Il non cambiamento è la morte, se non
fisica certamente psicologica, per cui tra il nuovo e il vecchio a volte è
molto meglio una via di mezzo: l'ermafrodita, appunto. E' un Carlo diverso
quello che partecipa oggi ai gruppi: non più scomuniche né anatemi, ma
un'attenzione e una partecipazione emotiva solidale con i compagni. Di tanto
in tanto ripropone antiche modalità ma sono quasi sempre sollecitate in modo
affettuoso dai compagni o dagli operatori. Si scalda solo se nel gruppo
avverte tensione, nel qual caso si propone come "centralizzatore"
dell'attenzione per distoglierla dal gruppo e dalla situazione apprensiva.
Da circa un paio di mesi, da quando cioè gli è stato comunicato che il suo
Servizio di appartenenza non intende rinnovare ulteriormente la delibera
relativa al suo inserimento e considera conclusa questa esperienza, si
presenta al gruppo con un viso molto corrucciato chiedendomi: "Babbì, non
mandatemi via, ve ne prego. Qui ho tutti i miei amici, qui ho trovato degli
amici veri" e cose del genere. Oggi Carlo si trova finalmente nella
possibilità di scegliere il suo avvenire e di esprimere una qualche
preferenza rispetto ai suoi desideri. La madre-utero ha lasciato il posto ad
una madre avvertita come troppo espulsiva, incapace non solo di accogliere
il suo bisogno di dipendenza, ma neanche di difenderlo adeguatamente da chi
a questo bisogno costantemente attenta, vale a dire il servizio di
appartenenza. Le risposte che gli vengono offerte, siano esse sul piano di
realtà che a livello interpretativo non sembrano sortire alcun effetto, Al
di là del piano emotivo, oggi Carlo rappresenta un grosso successo
terapeutico: la soddisfazione di un forte percorso evolutivo, anche a
dispetto delle poco rosee previsioni del principio.
LA REAZIONE ALLA TENSIONE INTERPERSONALE (Dott. F. D. Torricelli - Operatore
di Affidamento)
...Un'altra delle caratteristiche di Carlo che colpiva, all'epoca del suo
ingresso, era la sua completa incapacità di tollerare il conflitto, e la
necessità di deviare su di sé qualsiasi tensione (o attenzione focalizzata)
fosse presente nel gruppo. Nelle situazioni del quotidiano o nei gruppi
terapeutici, allorché c'era uno stato seppur minimo di conflitto, lui
interveniva pesantemente con la sua tipica modalità linguistica,
distogliendo l'attenzione dal contenzioso e proponendosi come capro
espiatorio. Negli incontri familiari, chiaramente, era ancora più evidente
questo suo funzionamento del tipo "servomeccanismo di deviazione del
conflitto".
SU L'AUTOREFERENZIALITA' DELL'EQUIPE E ANCORA SUL CONTROTRANSFERT (Prof. L.
Cancrini - Supevisore)
La lettura che fai del comportamento di Carlo in presenza dei genitori non
tiene però conto della vostra contemporanea presenza. Le sue comunicazioni
vanno considerate come dirette a voi. Lui vi sta dicendo : "Se io torno a
casa sto male perché i miei genitori litigano". Che questa sia una paura o
una realtà, il messaggio a voi è questo. Non è un messaggio che riguarda la
struttura della famiglia, ma la circostanza all'interno della quale viene
emesso. Quando una persona con questi problemi percepisce tensione, per
esempio in un incontro con la famiglia, si preoccupa terribilmente. Il
problema fondamentale è che se il compito evolutivo che lui ha fatto a
fatica è stato distinguere il Sé dal Non Sé, quello di cui ha paura sono le
sue pulsioni aggressive e le situazioni di tensione in cui queste possono
esplodere. In persone a questa fase dello sviluppo è il proporsi
dell'aggressività quello che rompe e disorganizza i confini fra Sé e Non Sé.
Generalmente questo tipo di persone, questo tipo di organizzazioni di
personalità, deve organizzarsi in modo da evitare le occasioni di tensione
aggressiva oppure deve gestirla razionalmente incanalandola in qualche
sistema socialmente accettato, per esempio in una guerra. Se non riesce a
incanalarla in qualche sistema è inevitabile che esploda. In casa di Carlo
diventa allora molto difficile organizzare una situazione in cui non
emergano l'aggressività e la tensione. Sembra proprio che la casa sia il
luogo meno adatto da questo punto di vista. Questo non significa che Carlo
debba stare per forza accanto a voi tutta la vita. Però la prudenza da usare
deve essere molto alta. E' certamente preferibile che lui lavori a 5 Km
dalla comunità e mantenga cosi i rapporti con voi piuttosto che ritorni a
casa. Se la vostra struttura terapeutica fosse una specie di officina in
cui, rimessi a posto i pezzi, le macchine si rimettono in funzione, allora
una volta rimessa a posto la macchina voi avreste terminato il vostro
compito. Se invece è il processo interpersonale che va avanti ad essere
strutturante, la cosa si complica enormemente.La logica dei Servizi Sanitari
è che tutte le malattie si "curano" e quindi anche la malattia mentale.
Questa però non è la realtà, perché nella realtà più che curare si discute e
si trovano soluzioni. Non possono essere né i Servizi né gli operatori a
decidere cosa si fa di Carlo , altrimenti voi avreste rinnegato tutto il
lavoro fatto. Allo stesso modo anche Carlo che dice "Non mandatemi via, per
favore", vi mette in condizione di soggiacere ad una fantasia. Lui dice: "A
voi la decisione", e quindi fa un discorso che si esprime all'interno di una
strutturazione di dipendenza. Il problema è accorgersi che la dipendenza non
può essere eterna e non colludere con la dinamica controtransferale che
porta nei vostri discorsi una caduta di logica nel momento in cui parlate
della fantasia di Carlo . C'è una emotività forte, una leggera impasse della
capacità critica nei vostri discorsi ora, che sono fenomeni che si possono
dire fisiologici nel lavoro in situazioni strutturate di questo tipo. E'
come mettere la mano nell'acqua: non ci si può stupire se ci si bagna. Mi
pare che questa persona riesca a proporre una sua modalità per cui la
comunità tende a colludere nella tematica del tipo "Io ti salverò",
anch'essa fisiologica nella misura in cui la fantasia di onnipotenza è
sempre dietro le Comunità Terapeutiche. La tentazione illogica che viene
indotta è quella che fa dire: "Io devo tutelare la mia onnipotenza: il modo
migliore per tutelarla è far vedere che il fallimento è degli altri". E' una
tematica complessa che ha a che fare con l'affermazione "Io sono l'unico
contenitore possibile" e che può diventare decisamente problematica. Credo
che un punto d'attacco possibile può essere chiedersi e chiedere a Carlo se
è proprio necessario che resti sotto tutela, se lui non può stare da solo.
Se questo distrugge tutto allora molto del cammino era illusorio. Ma se non
distrugge allora diventa un passaggio cruciale e il suo senso diventa non
più "finisce la comunità", ma "continua il rapporto con ruoli diversi". Se
questo si rivelasse impossibile avreste comunque ancora del tempo per
recuperare e cambiare strategia; però una cosa che sentirei profondamente
sbagliata è scegliere per lui. La domanda da girare a Carlo quando dice "Mammì,
fammi restare" è del tipo: "Si, ma che cosa metti in gioco tu?" Altrimenti
c'è un fermarsi nell'autocompiacimento e nel compiangere il "poveretto"
travolto da un destino che non sceglie, in un'ebbrezza di affettività che
sarà pure positiva, ma non ci aiuta a capire. La fissazione
controtransferale, in questo caso, è quella della consapevolezza forte di
diventare indispensabili: una cosa che lui alimenta moltissimo e che diventa
un gioco in cui ci si sente emozionalmente intrappolati. L'intensità della
fissazione controtransferale è funzione della lunghezza delle storie e del
valore simbolico che certi pazienti assumono: più lui si fa voler bene da
voi e diventa simbolico, più per voi è difficile mutare ruolo. A mio avviso
questo è uno dei grandi problemi della psicoterapia con pazienti psicotici:
che comporta un investimento intenso, una sorta di dedizione che rende
difficile cogliere il momento in cui si dovrebbe dare la palla a loro e
lasciarli giocare. In questo voi correte il rischio di sbagliare: viene un
momento in cui i problemi diventano suoi, di Carlo. Lo schema per rispondere
quando lui dice: "fatemi restare" è: "Se vuoi restare tocca a te; facci
vedere quanto è forte il tuo desiderio, poi troveremo insieme una
soluzione". La proposta che vi faccio è di uscire dallo schema "è giusto o
non è giusto che noi facciamo questo per lui", e di restituirgli la
responsabilità. Ci sono ancora otto mesi prima della dimissione e sono
sufficienti per tentare con un margine ampio di recupero. Certo, non sarà
che Carlo, appena gli fate questo discorso, risponderà: "Allora adesso
faccio così e così", ma si tratta di aprire, con la stessa dolcezza che
avete usato in questi anni, una dimensione nuova nel pensiero.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
- G. Bateson: Verso un ecologia della mente, Adelphi, Milano, 1976.
- M. Bowen: Dalla famiglia all'individuo, Astrolabio, Roma, 1979.
- J. Bowlby: Attaccamento e perdita, Vol. 2, Boringhieri, Torino, 1975.
- L. Cancrini: Il controtransfert e la didattica della psicoterapia:
riflessioni di un formatore sistemico su un testo di Kernberg, su "Ecologia
della mente", 1995, nƒ 2, 131-150.
- O. Kernberg: Il controtransfert, Boringhieri, Torino, 1980.
- T. H. Mc Glashan: The Chestnut Lodge Follow up study: IV. The prediction
of outcome in chronic schizofrenia, su "Archives of General Psychiatry",
1986, vol. 43, nƒ 2, 167-176.
|
