ORGANIZZAZIONE DELLA FASE DI ACCOGLIENZA IN UN SERVIZIO PER ADOLESCENTI E
GIOVANI ADULTI IN SITUAZIONE DI CRISI
di
Luisa Carbone Tirelli
(da REVERIE, dicembre 2000)
Per lavorare insieme oggi propongo la lettura di un mio lavoro che si basa
su un caso clinico e che ho intitolato: "La fase di accoglienza in un
Servizio ad adolescenti e giovani adulti in situazioni di crisi".
La richiesta d'intervento ad un servizio è orientata dalla fisionomia e
dalla denominazione che il servizio assume. In questo senso organizzare e
denominare dei servizi si traduce in un invito a fasce di utenti con
caratteristiche specifiche che ad essi si possono rivolgere, ma è anche un
modo per rendere più visibili agli operatori problematiche che richiedono
modalità d'intervento specifiche. Ciò è valido anche nel campo della Salute
Mentale. Se noi oggi qui parliamo di adolescenti è perché voi avete deciso
di aprire le porte della comunità agli adolescenti e allora ha un senso
parlarne ed ha un senso che voi vi poniate insieme a me, che ho avuto
un'esperienza non uguale ma simile, il problema di che cosa si debba fare
per accogliere questi adolescenti. Quindi, se si arriva a dire "mi occupo di
questo, me ne interesso di più" ciò serve ad uscire da una sorta di
calderone dove tutti fanno tutto, che anche se ha avuto una sua utilità e
importanza in una fase, ad un certo punto si rende necessario affrontare
qualcosa con una fisionomia un po' più specifica. Nella mia esperienza,
poter fare questo è di grande soddisfazione per gli operatori.
All'interno di un Dipartimento di Salute mentale, mi sono, per alcuni anni,
dedicata ad un compito simile al vostro, cioè organizzare, con un gruppo di
colleghi, un settore a cui giovani adulti -18/25 anni - si potessero
riferire, trovando in questo settore operatori competenti a fornire risposte
sia nella fase di consultazione che in quella di un eventuale trattamento
psicoterapeutico. Il fatto che il servizio si collocasse all'interno di un
Dipartimento di salute mentale lo ha reso luogo privilegiato per quelle
situazioni di crisi che colpiscono in modo dirompente, e apparentemente
inaspettato, i ragazzi e le loro famiglie. L'avvento di una crisi in questa
fase si manifesta sovente con le caratteristiche dell'allarme e
dell'urgenza, con la ricerca di soluzioni rapide che caratterizza appunto le
situazioni d'emergenza, ma, nel caso in cui ad essere in difficoltà è un
adolescente, con altrettanta diffidenza nei confronti delle proposte che
provengono dal mondo degli adulti.
La sofferenza che ragazze e ragazzi manifestano è infatti dovuta alla
sensazione di aver perduto i punti di riferimento interni ed esterni, senza
averne trovati di nuovi: l'immagine di sé in mutamento, la difficoltà
d'integrare il corpo sessuato (Laufer e Laufer, 1984) e le
fantasmatizzazioni che questo comporta, la relazione disturbata con le
figure genitoriali che debbono essere distanziate, anche per il
riaffacciarsi di tematiche edipiche, ci mette a confronto con individui che
hanno difficoltà a chiedere aiuto anche quando ce la fanno giungere a noi.
Questo è un aspetto molto importante nella fase di accoglienza, perché se è
vero che i ragazzi al servizio arrivano, a volte sembra che siano muti, sono
molto silenziosi. E' frequente rilevare inoltre, come caratteristica
generale delle crisi in questa età, un vuoto di pensiero che rende il
ragazzo privo dei necessari supporti rappresentazionali, che gli fa temere
ancor più le intrusioni del mondo esterno. Ciò accade anche in quelle
situazioni che si rivelano nel tempo di tipo transitorio. La proposta di un
trattamento psicoterapeutico, non concordato o maturato dall'adolescente può
essere vissuta come conferma dell'autodiagnosi di anormalità, di follia e
pertanto rifiutato, oppure subito passivamente.
Per queste ragioni c'è sembrato necessario concentrare all'inizio le energie
del gruppo sulla prima fase di accoglienza, nel tentativo di arginare la
tendenza di ognuno di noi ad una precoce diagnosi o ad un'immediata "presa
in carico" del caso, che si concretizza sovente con la proposta di una
psicoterapia, prima di aver dato tempo al ragazzo di esplorare la nuova
situazione in cui si trova, comprenderne la natura e sentirsi parte attiva
nell'eventuale decisione di un trattamento prolungato. L'ipotesi è che una
prescrizione di psicoterapia non maturata, allontana spesso definitivamente
l'adolescente dalla possibilità di tornare a parlarci di sé.
Nel primo anno il gruppo ha dato quindi la massima importanza ai primi
contatti con i giovani pazienti e all'elaborazione di una fase consultiva.
Su questo aspetto e sull'esigenza di una formazione adeguata e di gruppo,
per gli psichiatri e gli psicologi che si occupano di questa fascia di età,
mi sono già soffermata in altri scritti (Carbone Tirelli, 1996).
L'attenzione e la riflessione in questo momento e in questo lavoro in
particolare è concretizzata su quelle situazioni in cui l'allarme è
acutizzato dal fatto che comportamenti e verbalizzazioni del ragazzo fanno
ritenere che ci sia un cedimento nella capacità di compiere un esame di
realtà, un delirio in atto per esempio. Ciò che io sostengo è che anche in
questi casi non siamo autorizzati a fare la cosiddetta "presa in carico"
psicoterapeutica, e questo lo sostengo anche perché lo ritengo eticamente
più corretto.
Le crisi a cui mi riferisco segnalano sovente un fallimento e seguono a
tentativi di svincolo, di autonomizzazione sul piano reale e fantasmatico
che riportano all'interno della famiglia il problema. Spesso noi veniamo a
sapere che in queste situazioni c'è stato qualcosa che ha preceduto la
crisi, ad esempio un tentativo di andarsene di casa.
A segnalare la crisi è sempre la famiglia, l'adolescente non è nella
condizione di poter chiedere un aiuto esterno, a volte è quindi necessario
fare alcuni incontri con la famiglia alla presenza del ragazzo, in altri
casi è opportuno condurre incontri paralleli, per alcune situazioni, infine,
per lungo tempo non sarà possibile vedere il ragazzo e sarà quindi
necessario lavorare con la famiglia. Ad esempio sto da due anni seguendo la
situazione di un ragazzo di 19 anni, che ha avuto un esordio schizofrenico,
una bouffè delirante, del quale continuo ad incontrare i genitori mentre il
ragazzo non è stato possibile vederlo.
C'è una prima riflessione su queste richieste d'intervento che desidero
fare. Sono situazioni che si prestano a risposte da parte di un servizio a
"corto circuito", che sono evidentemente simmetriche ai vissuti di angoscia
di frammentazione che attraversano l'intero nucleo famigliare. Tra queste,
quella che mi ha fatto più riflettere, per la sua apparente incongruità, è
la richiesta dei genitori che tali comportamenti vengano diagnosticati anche
se è evidente che la diagnosi va a definire una patologia mentale grave del
ragazzo. I genitori spesso sperano in una diagnosi. Il rifiuto di rispondere
in termini di diagnosi e la proposta di un lavoro di approfondimento, per
comprendere cosa stia succedendo, è uno dei compiti più difficili per gli
operatori di un servizio che sono sollecitati ad offrire risposte rapide
nella direzione che il nucleo famigliare e l'adolescente hanno già definito
inconsciamente. Mentre il problema da affrontare è di individuare chi sta
male in quella famiglia oltre al paziente designato, ed anche quale sia il
malessere del nucleo familiare che produce la patologia di un figlio. In
questo senso la psicoterapia diventa un obiettivo da raggiungere per dare
senso, non per penalizzare ulteriormente il soggetto in crisi.
I ragazzi cui mi riferisco hanno alcune caratteristiche comuni:
1) Nessun comportamento patologico rilevante nella loro storia precedente.
Agli occhi dei genitori era stata mantenuta una certa stabilità nei progetti
e nelle relazioni all'interno del gruppo familiare.
2) Non molto significativi i rapporti sociali. Alcune amicizie, con i
ragazzi dello stesso sesso nel primo stadio dell'adolescenza, vengono
descritte come importanti, rotte o concluse le quali, spesso non c'era stato
passaggio ad altre significative. In due casi la morte di un amico aveva
causato lunghi periodi d'isolamento.
3) Alcuni momenti di caduta del rendimento scolastico, ma nell'insieme sono
valutati come ragazzi intelligenti e quindi con possibilità di affermarsi
nella vita e negli studi.
4) L'acquiescenza, ed una certa silenziosità, li rende spesso difficili da
descrivere e fa pensare ad un tentativo di rendersi poco visibili.
Ricostruire un'anamnesi mette spesso in difficoltà i genitori. Vengono
confuse le tappe di sviluppo con quelle di altri figli.
5) I genitori riferiscono di averli sentiti attenti nei loro confronti e nei
casi in cui c'è un solo genitore, questo afferma spesso di essersi sentito
assecondato e compreso.
E' comprensibile quindi come l'emergere in un ragazzo con queste
caratteristiche di comportamenti trasgressivi, di sfida o di evitamento,
accompagnati da fantasie con idee di riferimento o spunti deliranti, vada ad
alterare l'equilibrio dell'intero nucleo familiare. Colpisce però la
violenza della risposta che svela la necessità della famiglia di
ripristinare l'ordine ad ogni costo. E' a questo punto che la richiesta di
definire ciò che sta avvenendo, anche a costo di una diagnosi di patologia,
diventa per i genitori necessaria ed urgente. Ed è a questo punto che, quasi
sempre, viene fattala richiesta al servizio.
La descrizione di queste crisi nella tarda adolescenza è compiuta da vari
autori che si domandano se a venir segnalato è un breakdown nello sviluppo
come è descritto da M.Laufer (1986) in cui comunque è sempre centrale la
tematica edipica, quindi anche la riedizione di questi rapporti familiari. O
come ipotizza R. Cahn (11991) evidenziano dei blocchi o fallimenti della
soggettivazione: stati che perciò sarebbe pertinente considerare come di
confine non tra psicosi e nevrosi, ma tra la problematica psicotica e quella
dell'adolescenza, mentre spesso parliamo di borderline, dando quindi una
definizione psichiatrica. Quindi sarà solo l'approccio psicoterapeutico alle
tematiche psicotiche a dare voce e senso alla crisi, a permettere di
sciogliere una prima ipotesi diagnostica.
L'emergere di idee di riferimento e di contenuti deliranti rende
apparentemente diversi questi quadri da quelli che vengono descritti per i
disturbi di personalità delle condizioni borderline così come O. Kernberg
(1984) descrive, anche se l'autore sottolinea la difficoltà di una diagnosi
in adolescenza sulla base di elementi sintomatici.
Agli esordi non si evidenzia neanche quel disinvestimento radicale che
genera uno stato di vuoto nel pensiero che si presenta privo di componenti
affettive, che A. Green denomina psycose blanche.
L'esperienza di questi anni ci ha inoltre mostrato che questi casi trovano
le soluzioni più disparate che vanno dalla cronicizzazione, con l'inizio per
il soggetto di un percorso psichiatrico, alla remissione, con l'emergere di
nuove risorse, se si rende possibile l'elaborazione della crisi; e non mi
sembra che per il momento sia possibile, se non dopo un lungo periodo di
trattamento, fare agli esordi previsioni sugli esiti.
E' per ciò che nonostante la prevalenza di meccanismi di scissione, e il
fatto che appaia compromesso l'esame di realtà almeno in un'area, queste
condizioni vanno accolte e valutate come condizioni al limite, che non
possiamo riferire ad un'unica categoria diagnostica ma che segnalano una
fase critica, di cui non sappiamo quale sarà la conclusione, caratterizzata
però dal fatto che la frattura tra realtà psichica e realtà esterna ha
contenuti e tematiche che è la condizione adolescente, il lavoro
dell'adolescenza a mettere in luce. Tematiche, tanto cruciali per l'identità
psicofisica, da rischiare di trascinare nel caos anche le aree di
funzionamento fino a quel momento salvaguardate da conflitti. Cioè uno ha
l'idea che c'è proprio una sorta di buco nero che si apre, dove tutto
precipita, per cui le aree funzionanti che sono state tenute: la scuola,
ecc. diventa tutta una sorta di catastrofe.
La sospensione della prognosi in questi casi ci permette di entrare in
contatto con i contenuti della crisi che spesso segnalano con drammaticità,
come scrive R. Cahn (1985), che: "Inizialmente e prima di tutto si tratta di
una catastrofe narcisistica, sebbene anche la relazione oggettuale si riveli
tanto distruttiva, tanto intollerabile da mobilitare le difese più estreme
dell'Io".
Quale è il senso da dare a questa catastrofe? Ed in essa quale significato
dare all'evento psicotico? E' vero che il delirio è lo svelamento di
un'organizzazione patologica, ma è altrettanto vero che le soluzioni della
psichiatria classica: se c'è il delirio il paziente segnala l'esordio di una
malattia, di una schizofrenia, sono in questi casi l'inevitabile epilogo di
una morte annunciata.
Sempre sulle linee di Cahn, in adolescenza: L'evento psicotico può assumere
ai nostri occhi la funzione di una riorganizzazione attiva e specifica e non
un difetto e un ritorno a situazioni identiche dei primi tempi della
soggettivazione.
In quest'ottica possiamo sperare di farci guidare dall'apparente non senso
che i contenuti ideativi, esplosi e malamente riorganizzati, tentano di dare
ai conflitti interni ed esterni. Più che un arresto nei processi di
simbolizzazione e metaforizzazione cogliamo allora, nei contenuti psicotici
della crisi, la trasformazione che tali processi assumono a segnalare uno
specifico lavoro psichico del soggetto. La bizzarria del pensiero diventa
per questi adolescenti il tentativo di mantenere una parvenza di
soggettività, stretti tra la morsa delle spinte pulsionali attivate
dall'adolescenza, e l'attivarsi contemporaneo di istanze genitoriali
bloccanti, nel mondo interno e nella realtà.
In questa linea P. Aulagner (1986) indica tra i fattori responsabili di un
fallimento della soggettivazione: il biasimo da parte dell'istanza
genitoriale per i vissuti del soggetto attivo e segnala che le inibizioni ad
essere soggetto attivo sono legate al mantenimento accanito e cieco delle
esigenze dell'altro. Quello che dice P. Aulagner e quello che dicono un po'
tutti questi autori è che dietro il messaggio delirante c'è una sorta di
messaggio criptico, che non deve essere troppo colto, ma che è comunque
carico di contenuti. Il fatto che noi siamo disponibili a cogliere questi
messaggi e a sciogliere questi rebus è quello che i pazienti vengono a
capire da noi. Il fatto poi di intervenire su un delirio è un fatto delicato
perché spesso, soprattutto se il delirio ha determinate connotazioni, non è
importante che cessi, ma è importante capire cosa ci sta dicendo quella
persona e mi rendo conto che è una cosa molto difficile poiché a causare il
delirio c'è anche un grande livello di sofferenza.
L'attenzione e la curiosità volte a capire il messaggio, e il coinvolgimento
del nucleo familiare, possono segnalare al ragazzo che si è compreso che ad
essere in causa sono anche gli oggetti e i legami con essi, questo può
facilitare l'avvio ad un successivo percorso di elaborazione. Poiché è
essenziale che oltre alla fase di accoglienza il servizio possa offrire un
percorso psicoterapeutico individuale ed un consistente aiuto alle famiglie,
che ci si augura sia lungo, anche se inevitabilmente accidentato da
interruzioni e nuove contrattazioni. E' nell'ambito di tale percorso che
sarà possibile, elaborata la fase critica, giungere ad una valutazione della
patologia del carattere.
Porterò per la discussione un'esemplificazione clinica tratta dalla
consultazione di una ragazza che giunse al servizio con una diagnosi di
esordio schizofrenico.
A metà maggio i genitori di una ragazza
chiesero con urgenza un colloquio. La figlia Bruna di 17 anni, che
frequentava l'ultimo anno di un liceo linguistico, stava molto male. Bruna è
la figlia più piccola di una famiglia di professionisti. Ha tre fratelli più
grandi, due frequentano l'università, il maggiore dieci anni fa, alla stessa
età di Bruna, ha avuto uno scompenso trattato prevalentemente con farmaci.
Vive ora ritirato in famiglia.
A settembre era esploso per Bruna il malessere. Aveva cominciato a dire cose
"insensate", in classe si era alzata dichiarando ai compagni di essere
"incinta dello Spirito Santo", erano seguite altre "stranezze". Era stato
consultato uno psichiatra della materno infantile che l'aveva mandata al DSM.
Lo psichiatra del DSM vista l'età l'aveva rinviata al servizio materno
infantile, a questo punto i genitori, avendo anche una disponibilità
economica l'avevano portata da uno psichiatra. Lo psichiatra aveva
diagnosticato un esordio schizofrenico e aveva iniziato una cura
farmacologica. L'aveva inoltre indirizzata per una psicoterapia da una
psicologa. I genitori riferiscono che Bruna ci andava volentieri, ma
"collaborava poco" e la dottoressa decise, dopo alcuni mesi, di alternare
sedute individuali ad altre estese a tutta la famiglia. Il giorno successivo
al primo incontro allargato Bruna fece un tentativo di suicidio. Cercò di
tagliarsi i polsi e disse: "Muoio per tutti quelli che sono soli!" La
terapia continuò con quest'alternanza di incontri senza che nessuno
evidentemente collegasse l'inserimento della famiglia in essa con l'atto
disperato di Bruna.
Il mese di aprile la terapia era stata interrotta perché Bruna era andata
progressivamente chiudendosi, nelle sedute non si era più sentita la sua
voce.
Continua però la somministrazione di farmaci antipsicotici in dosi elevate,
Bruna è ingrassata, non ha da alcuni mesi le mestruazioni. Deve affrontare
l'esame di maturità e non riesce a concentrarsi su niente. I genitori non
sanno più che fare e ci chiedono di aiutarli. Bruna però non vuole venire al
servizio.
Dall'anamnesi, che ricostruisco con loro, non emergono fatti rilevanti.
Scarsa memoria del primo periodo di sviluppo. La madre dice di essere stata
contenta di avere una bambina, era una bambina buona, una bambina facile con
un ottimo inserimento scolastico. Scopro che ha frequentato la scuola
elementare nella quale ho fatto per anni consulenza e suggerisco ai genitori
di dire a Bruna che la psicologa che andava a scuola quando lei era bambina
è disponibile ad un incontro per cercare di aiutarla ad affrontare l'esame
di fine anno.
La ricevo due giorni dopo. La trovo in sala d'attesa da sola. Do' inizio al
colloquio. Mi presento dicendo che faccio parte di un gruppo che si occupa
dei ragazzi, li segue nei momenti difficili. Mentre le parlo sono
profondamente coinvolta dal disastro che ho davanti. Bruna è immobile,
gonfia, ha tutto l'aspetto di una paziente psichiatrica. Non riesco a
trovare in lei nulla della bambina che pensavo di poter riconoscere. Il
passato sembra cancellato. Dice vagamente di ricordarsi di me senza
interesse. Faccio alcuni accenni alle sue insegnanti ed alla classe. Il
clima si distende. Le chiedo che cosa c'è che non va. Risponde che ha due
problemi: non parla ed induce negli altri tosse e mal di pancia. Lo afferma
con convinzione, non accompagnata da senso critico o da sentimenti
individuabili. Preferisce parlare del primo problema, e aggiunge che
comunica solo con uno dei fratelli, non più con gli altri. Segue un suo
pensiero. Le chiedo se può dirmi a cosa pensa. Risponde: "L'apparenza non è
realtà!" Capisco che è aggrappata a questa frase come lo è all'idea
dell'influenzamento. Ne sento l'importanza e questa frase s'imprime nella
mia memoria. Le chiedo chi l'ha detta. Mi risponde che l'ha detta Guido.
Guido l'anno passato era il suo compagno di banco. Per un attimo mi guarda
intensamente. Fissa i miei occhi che , per una strana coincidenza, vengono
in quel momento illuminati da un raggio di sole che è entrato dalla
finestra. Chiedo cosa ricorda di Guido e Bruna, a conferma della mia
sensazione che è emerso un ricordo, risponde che ricorda gli occhi verdi.
Per un attimo si stabilisce un intenso legame, intravedo un sentimento di
nostalgia che induce in me una speranza. Il contatto si interrompe subito e
Bruna ripete che provoca negli altri mal di pancia, mal di testa e prurito.
Mi sento autorizzata a farle una domanda, anche se capisco che avere
introdotto il tema di ciò che provoca negli altri è un tentativo di
ristabilire la distanza da me. Chiedo a chi provoca ciò. Risponde che le
capita con il padre, con il fratello maggiore, con alcuni compagni ed ora
anche con la professoressa che le dà ripetizioni. Commento che è vero che
una donna può provocare sensazioni negli altri e che desidera anche
provocarle, se ha vicino un ragazzo con gli occhi verdi, ad esempio può
desiderare piacergli.
Sembra confermare ma si perde in un suo pensiero. Le chiedo se le cose di
cui ora parliamo sono piacevoli. Dice: "Forse no". Commento che spaventa
provare certe cose. Risponde: "Forse sì". La sento di nuovo attenta e
aggiungo che intorno a questo c'è qualcosa che è capitato. Parlando più a sé
stessa che a me, nomina un bar e la parola "discussioni". Le chiedo a cosa
stia pensando. Ai genitori dice. Dà segni d'impazienza e afferma di aver
detto tutto, è già stata da uno psichiatra e da una psicologa! Le dico che
so che non desidera iniziare altre terapie, ma so anche che ha serie
difficoltà per affrontare la maturità e le propongo alcuni incontri che si
concluderanno a luglio con gli esami. Vorremmo tentare di aiutarla a
superarli. Aggiungo che non vedrò in questa fase i suoi genitori, se non per
pochi minuti con lei presente, per spiegare loro come lavoriamo. Incontrerà
una dottoressa per parlare delle medicine che prende. La dottoressa pensa
che in parte siano le medicine che le impediscono di concentrarsi nello
studio. Accetta l'idea di tornare con una certa indifferenza, è totalmente
assente e circonda con un dito un puntino sul bordo del tavolo.
C'è un lungo silenzio: Le chiedo se posso farle una domanda. Fa un gesto
affermativo. Domando se prima che gliela faccia può dirmi lei a cosa pensa.
Scuote la testa come a dire che non pensa a niente, ripetendo il gesto di
circondare il dito con il puntino. Le chiedo se sa perché fa quel gesto. Fa
cenno di no. E' di nuovo attenta e sembra aspettare la mia domanda. Le
chiedo quando si è arrabbiata l'ultima volta. Quest'estate in un bar. Aveva
fatto una cosa che non era piaciuta al padre, lui ha alzato la voce ed hanno
discusso, ma si affretta ad aggiungere che da allora non è più successo.
Concordiamo di vederci fino a luglio.
Un primo incontro contiene molto spesso elementi preziosi di diagnosi e di
prognosi. Da questo ne erano emersi molti, ma sentivo che riconquistare la
fiducia nella vita e negli altri che Bruna sembrava avere completamente
perso era molto difficile. Era stata fatta una diagnosi di esordio
schizofrenico di cui lei era a conoscenza. Nei pochi minuti che dedicai ai
genitori, all'inizio del secondo colloquio, manifestai, alla presenza di
Bruna, dei dubbi sulla diagnosi ed esplicitai l'esigenza di poter mantenere
un contatto solo con Bruna, a meno che non fosse lei a chiede un incontro
congiunto.. Feci leva sul fatto che nel tentativo di suicidio di Bruna c'era
stata da parte della collega la decisione di vedere alternativamente Bruna e
la famiglia. Feci notare ai genitori il collegamento tra i due fatti, la
coppia confessò di non averci pensato. Mi basai, dunque, anche su questo per
confermare l'idea che non era utile che io vedessi anche loro. La dottoressa
che si occupava della parte farmacologica li avrebbe incontrati. Parlai di
segreto professionale e di riservatezza e questo sembrò interessare Bruna.
Riuscii così ad interrompere le telefonate, le visite a prima mattina e le
pressioni ad incontri e chiarimenti dei genitori. La collaborazione di due
operatori in questa fase è stata importante.
Nel primo colloquio mi "aveva detto tutto" e per me non c'erano più parole.
Nel successivo colloquio le proposi il gioco dello scarabocchio, lo accettò
in un primo momento come farebbe una bambina diligente, ma se ne impadronì
rapidamente facendo lei tutti i disegni e lasciando a me solo il segno
iniziale su cui costruire immagini. Bruna poté rappresentare col disegno la
frammentazione dei suoi pensieri, ma anche l'esigenza di un contenitore,
casa, bicchiere, donna incinta, albero che contiene un albero più piccino,
ed io a differenza del primo incontro accettai di essere con lei in modo più
silenzioso. Costruimmo piccole storie sui disegni fatti e lei mi concesse
qualche informazione sui progressi nello studio e mi diede notizia di quelli
che cominciammo a chiamare influenzamenti. Mi raccontò molte cose sulla sua
famiglia.
In questa fase si evidenziò il quadro di una famiglia con un funzionamento
fortemente patologico. La presenza di un uso massiccio dell'identificazione
proiettiva era reso evidente, non solo dal racconto delle interazioni, ma
anche da una modalità autarchica di vita. Ad una chiusura nei confronti del
mondo esterno, la casa era isolata nella campagna su una strada priva di
mezzi diretti di comunicazione con la città, corrispondeva un'assenza di
confini interni. Bruna dormiva in una stanza senza porta, non c'erano spazi
privati difesi da nessun membro della famiglia, tranne forse dal fratello
con cui Bruna dice di comunicare ancora. Cera un divieto esplicito al
formarsi di quello spazio segreto di pensieri e fantasie che caratterizza la
mente dell'adolescente. Tutti sanno tutto, si evidenzia una presenza di
fantasie incestuose nelle relazioni.
Sono stata ai patti. I colloqui concordati si sono conclusi a luglio dopo
l'esame. Grazie all'aiuto dei professori e allo scalaggio dei farmaci, Bruna
ha potuto sostenere le prove scritte ed orali e i genitori riferirono che la
vedevano , dopo tanto tempo, contenta.
Nell'ultimo incontro fece un disegno molto più strutturato a cui diedi il
significato di regalo per gli esami superati. Credo che al disegno vadano
attribuiti almeno due significati apparentemente contrastanti. In esso Bruna
si presenta all'uomo che le va incontro, senza occhi, bocca e mani come a
non poterne recepire la presenza e il desiderio. Più tardi riguardandolo
pensai che ad un livello più profondo Bruna esprimesse il bisogno di mettere
in funzione un aspetto attivo e desiderante in presenza di un partner
discreto e paziente per effettuare l'integrazione e l'incontro con la tanto
temuta femminilità. Mi sembravano questi i temi che occorreva riaffrontare.
Ci salutammo, le offrii la mia disponibilità per un periodo di elaborazione
di tematiche che esplicitai come elementi focali. Disse che non sapeva....ci
avrebbe pensato...
A fine settembre, con l'aiuto della psichiatra che la incontrava per
continuare lo scalaggio dei farmaci, mi chiese un incontro. Concordammo un
lavoro di alcuni mesi con due incontri settimanali che prolungammo, dopo un
successivo accordo, ad un anno. Seguirà a questo la contrattazione di un
secondo anno con la frequenza di una seduta alla settimana.
Accennerò alla successiva psicoterapia solo per dire quanti elementi di essa
erano già apparsi nella fase consultiva e nel primo incontro.
Aver proposto il disegno fu in questo, come in altri casi, di grandissimo
aiuto. Il disegno colmava i vuoti, permetteva a Bruna di stare in mia
presenza senza parlare, diventò un elemento terzo su cui ragionare insieme
in modo meno diretto ed intrusivo, ma permise soprattutto il riemergere di
un'attività rappresentativa. Bruna smise di disegnare dopo circa sei mesi,
sostituendo ai disegni, in modo significativo, il racconto di sogni.
Dovemmo continuamente contrattare ricontrattare tempi e ritmi. Procedemmo
per tappe e Bruna usò il setting per manifestare la sua contrapposizione ad
un elemento paterno che le regole rappresentavano, ma anche l'attrazione e
la paura del legame con l'oggetto materno.
Nella psicoterapia dette così informazioni su difficoltà nel costituirsi
un'identità femminile, come emerge dal disegno della madre sotto un sole in
eclissi che Bruna produsse nei primi mesi del lavoro. Questo disegno in cui
Bruna appare in vesti maschili narra di problematiche antiche nello
strutturarsi di un'identità femminile, della primitiva ed attuale paura a
prendere contatto con una madre con un "corpo morto" privo non solo di
elementi di femminilità, ma di calore e di vita, che mostra una patologia
del carattere.
Emerse anche l'effetto devastante che l'essere stata diagnosticata come
schizofrenica aveva causato in lei. Con gli atti ciò che aveva subito ed
udito: elettroencefalogrammi, farmaci e parole come esordio schizofrenico,
malattia, facemmo duramente i conti nel successivo periodo della terapia.
Non ho dubbi che tali eventi siano stati da Bruna inconsciamente
interpretati come punizione castrante per i suoi tentativi di rendersi
autonoma e sessuata. Si comprende alla luce di questo quanto l'idea degli
influenzamenti fosse il relitto di fantasie onnipotenti a cui Bruna si
teneva aggrappata per emergere dal vuoto che la castrazione produce.
Purtroppo non si riuscì a coinvolgere i genitori in un'elaborazione
parallela.
Per descrivere la situazione di Bruna e quella di altri ragazzi, che vanno
incontro a crisi simili alla sua, mi è stata utile una considerazione di
A.Green (1990) quando esamina le parole: limite, frontiera e borderline. Nel
paragrafo sulla semantica, dopo aver osservato la differenza tra avere un
limite ed essere un caso limite, così conclude: essere una frontiera
significa identificarsi con un limite fluttuante, che subisce, più che
dirigere, le operazioni.
E' questa la sensazione che le crisi a cui mi riferisco comunicano.
I ragazzi, nell'uscire da una sorta di anonimato, diventano fluttuanti e
così giungono a noi. Nelle loro fluttuazioni, che disorientano e spaventano
l'ambiente che li circonda, sembra che l'unico punto fermo sia costituito da
alcune idee, spesso tenute segrete, a volte, come nel caso di Bruna
parzialmente svelate, che perdurano nel tempo, anche quando la parte più
acuta della crisi è superata.
Scrive ancora A. Green (1990) che: è l'esperienza di soddisfacimento ad
essere sostituita al delirio, che rappresenta un tentativo esasperato di
dare un significato all'invasione anarchica dell'Es, con l'aiuto di legami
che restano schiavi dei moti pulsionali.
Nel lavoro con Bruna rispettai a lungo le sue idee sugli influenzamenti.
Anche quando la stessa Bruna era poco convinta che facessero parte di un suo
reale potere sugli altri, mi faceva presente che era affezionata a questa
idea come fosse per lei una sorta di carta di riserva.
Dal primo incontro di consultazione era chiaro che il ricorso agli
influenzamenti le serviva per fronteggiare le intrusioni nel suo mondo,
quando queste producevano effetti devastanti. Vi era ricorsa anche con me
quando la distanza tra noi si era troppo accorciata.
L'intensità delle angosce che gli influenzamenti cercavano di arginare mi fu
invece comunicata in molti modi. Alla fine di dicembre fece un racconto di
una visione avuta da lei all'inizio della crisi.
Era riuscita a comunicarmi l'intensità della solitudine e del dolore di quel
periodo ed io le avevo chiesto come aveva fatto a non impazzire. Rispose:
"Le cose belle continuano...E'vero. Ho visto il mondo da lontano e la mano
del Signore che indicava un punto piccolissimo che ero io. Ed ho immaginato
le montagne ed una pianura in cui le montagne si alzavano e si abbassavano.
L'ho detto ai genitori. Era Capodanno. C'era l'aspetto religioso, ma questa
visione significava che dovevo capire che non ero tanto importante come
volevo far pensare con la mia ribellione. Era un periodo di crescita."
Il puntino che andava evidenziato, ma anche protetto, che Bruna circondava
con il dito nel nostro primo incontro, era Bruna stessa ridotta a niente.
Senza le fantasie onnipotenti, senza le montagne fluttuanti che anche nel
ricordo la facevano sorridere, Bruna era annientata, così come è annientato
ogni adolescente che all'avvento della pubertà, per problematiche antiche ed
attuali, non può dare corpo all'immagine di sé sessuata, alla crescita del
seno e dei fianchi, dei genitali, con le fantasie che ciò comporta.
In adolescenza gli ostacoli interni ed esterni alla crescita, allo svincolo,
stimolano fantasie onnipotenti di cambiamento della realtà. E' una modalità
per tentare di trasformare e non distruggere il mondo, rendendolo un luogo
atto ad ospitare le necessarie trasformazioni psicofisiche che l'adolescenza
propone. E' un tentativo di difesa del sé che sarebbe travolto dalla
distruzione nella follia. Questo mi spiegò Bruna.
Abbiamo a disposizione riflessioni e scritti sul tema delle organizzazioni
patologiche.
L'adolescenza con le sue fasi è un periodo della vita in cui
un'organizzazione patologica può manifestarsi e velocemente cronicizzarsi,
se non viene visualizzata ed opportunamente trattata.
Sono molti gli autori e i concetti che possono in questo accompagnarci. Non
è nello scopo di questo scritto soffermarmi su ciò, ma credo che la
psicoanalisi abbia fatto un lungo percorso che chiede di essere tradotto
nella pratica. Ho in mente l'utilità di poter pensare, dopo M. Klein, allo
sviluppo della mente in termini di posizioni e non di fasi. All'apporto di
W.Bion (1957) alla conoscenza delle psicosi ed in particolare al concetto di
trasformazioni in allucinosi e di oggetto bizzarro. Con un collegamento
ancor più diretto alle tematiche affrontate in questo scritto, penso, oltre
agli autori già citati e ad altri di scuola francese, agli scritti di
Steiner (1987) sulle organizzazioni patologiche. Sono semplici accenni per
ricordare che abbiamo gli strumenti concettuali per supportare il difficile
compito di ricevere un adolescente in crisi e la sua famiglia.
Ciò che mi sembra manchi ancora nel panorama italiano è una cultura dei
servizi, che assicuri, agli operatori per primi, l'organizzazione necessaria
per una riflessione, elaborazione e valutazione di interventi, su casi così
complessi che faccia crescere e maturare la competenza su di essi.
Vorrei fare, a questo punto, una breve
digressione su quel concetto che i Laufer chiamano breakdown evolutivo.
Concetto questo molto utilizzabile per la clinica. I Laufer che hanno
lavorato con disturbi gravi in adolescenza hanno fatto un'ipotesi che
secondo me è ampiamente confermata, e cioè che quando ci arrivano ragazzi di
17,18-20 anni con una situazione di crisi che spesso si manifesta con
deliri, perdita del senso d'identità, qualche cosa è già avvenuto prima. I
Laufer dicono che questo qualcosa è avvenuto alla pubertà. Questi ragazzi
all'età di 12, 13 14 anni hanno incontrato un breakdown, causato da gravi
difficoltà o dall'impossibilità di relazionarsi con il proprio corpo
sessuato, quindi con una trasformazione in atto. Alla pubertà è frequente
incontrare la fatica di integrare l'immagine di sé mutata, in evoluzione e
una difficoltà ad elaborare una serie di lutti: innanzitutto il lutto
dell'immagine di sé infantile e il lutto dalle figure genitoriali
all'interno di un processo di separazione-individuazione . E' un momento di
autoriflessione, dove i ragazzi cominciano ad autopercepirsi, a riflettere
su di sé. Quindi questa fase è molto importante e coincide con la frequenza
alla scuola media. Chi ha avuto esperienza lavorando con questa fascia di
età non ha difficoltà a ritrovare, soprattutto nei maschi, una perdita del
senso della propria identità, difficoltà a relazionarsi con gli altri e un
frequente stato di confusione mentale e disordine. Difficoltà che non sono
generalizzabili ma che, coinvolgendo dei cambiamenti fisiologici, riguardano
un'ampia fascia di ragazzi e ragazze e per questo andrebbero prese molto più
in considerazione. Bisognerebbe capire meglio come il concetto di autostima,
il senso di sé sia molto spesso messo in crisi, in questa fase, prima di
definire il ragazzo in un senso o in un altro, evitando di definire quello
che non è definibile. Ciò non toglie che le difficoltà devono essere
visualizzate dagli adulti ed ad esse va dato il giusto peso e le risposte
corrette. I Laufer dicono che quando arriva una situazione di crisi a 17 /18
anni il breakdown evolutivo c'è stato già alla pubertà in maniera più o meno
evidente. Se il ragazzo di fronte al proprio momento di crisi è riuscito a
trovare un aggiustamento, anche se temporaneo e non completamente riuscito,
ci dimostra che esistono delle capacità dell'Io di far fronte ai cambiamenti
ed alle richieste evolutive. Per altri ragazzi queste risorse dell'Io non
sembrano utilizzabili e pertanto il momento di crisi diventa catastrofico.
Per esempio io ho avuto di recente il caso di una ragazzina con un esordio
anoressico molto serio. La ragazzina aveva dodici anni e la sua storia
giustificava in pieno questa difficoltà. In questa situazione è stato molto
importante fare un intervento immediato. Ciò è più facile di fronte ad un
sintomo serio. A volte però succede, soprattutto nel caso di maschi, che i
segnali sfuggono all'attenzione del mondo degli adulti, perché si fanno
rientrare le loro difficoltà negli aspetti caratteriali, e vengono quindi
non viste o ignorate. Le cose in qualche modo si aggiustano e poi a 17/18
anni viene fuori un problema più serio. In questa fase di vita la
conclusione della scuola è un momento critico e possiamo anche immaginare
perché. Noi vediamo che l'inizio dell'università all'ingresso del mondo del
lavoro è un momento di grande difficoltà. Lasciare la scuola significa per
il giovane lasciare un contenitore di tempi e ritmi, un contenitore sicuro.
Affrontare il mondo universitario o il mondo del lavoro è un compito affatto
facile per l'adolescente che attraversa proprio in questo passaggio un altro
momento di difficoltà. Quasi sempre se la situazione del giovane si dimostra
seria, questo ci riporta al momento precedente, quello della pubertà in cui
il problema che si era certamente affacciato non è stato affrontato, o è
stato mal affrontato.
Il servizio di cui faccio parte si è impegnato ad aprire un luogo d'ascolto,
un contesto che i ragazzi possono riconoscere. Noi sappiamo che l'offerta
che facciamo crea domanda, è inutile dire " Io rispondo ad una domanda",
perché spesso la domanda è occulta e solo quando si rende visibile un luogo,
a questo luogo arriva una domanda chiara. Io credo che noi creiamo delle
situazioni che diventeranno poi dei luoghi se li abbiamo pensati bene, e
solo a questo punto emerge la domanda. Gli adolescenti in genere non amano
andare né nei posti caratterizzati dall'essere luoghi d'accesso dei bambini
né nei posti dove vanno gli adulti, questo perché l'adolescenza si
caratterizza proprio come condizione intermedia per cui gli individui non
vogliono più essere bambini, ma non si sentono ancora di poter diventare
adulti. Riflettere, come gruppo di operatori, sullo specifico
dell'adolescenza ha permesso ai ragazzi di avvicinarsi a noi con la
sensazione di andare in un posto pensato esclusivamente per loro e dove la
persona di fronte a loro aveva un'esperienza delle problematiche specifiche
che li riguardavano. In questo senso è come se venisse in qualche modo
riconosciuto ai ragazzi il fatto di avere un'identità specifica e specifiche
caratteristiche.
Torno brevemente a parlare della diagnosi. Io ho contrastato alcuni anni fa
un'iniziativa dellìAssociazione Idea proprio sul problema delle diagnosi.
Perché ad un certo punto il gruppo di Cassano ha iniziato corsi di
aggiornamento per le scuole superiori di Roma per insegnare agli insegnanti
come si riconosce e come si interviene nelle depressioni giovanili, portando
a loro conoscenza il DSM 3. Iniziativa, voluta dal Provveditore agli Studi
che ha presenziato all'iniziativa in un teatro per annunciare il corso con
una platea di centinaia di insegnanti. La definizione che la depressione è
una malattia e che pertanto va curata con i farmaci era la base del
progetto. Ciò contrasta con quanto detto sino ad ora. Grave non era soltanto
il riconoscimento dello stato mentale dei giovani come di una malattia, ma
anche l'individuazione del percorso terapeutico limitato essenzialmente al
riconoscimento di essa ed all'intervento farmacologico. Questo lo dico
perché nel servizio abbiamo avuto non pochi problemi nel definire cosa si fa
quando c'è una crisi in adolescenza. Perché intendiamoci, noi ormai sappiamo
di avere dei farmaci che sono efficaci, e questo lo dobbiamo sapere, ma
bisogna vedere come e quando questi farmaci vengono dati. Noi abbiamo avuto
dei casi di ragazzi che farmacologicamente venivano seguiti da psichiatri al
di fuori del Servizio e venivano da noi in seconda battuta. Noi li vedevamo
esclusivamente in psicoterapia e ci siamo resi conto del guasto che in
questo modo veniva fatto, perché nella testa di questi ragazzi c'era l'idea
che si curavano della loro "malattia" lì dallo psichiatra e poi venivano a
parlare di sé da un'altra parte. In questo senso gli adolescenti operavano
una scissione estremamente pericolosa tra mente e corpo. Diverso è il caso
in cui due figure professionali operano in accordo per intervenire su un
unico problema. Cito a questo riguardo la terapia bifocale di cui parla
Jammet proprio perché noi al servizio abbiamo spesso il problema di dover
intervenire nelle situazioni di crisi acuta con due figure professionali, lo
psichiatra e lo psicoterapeuta, mi sembra importante quindi citare tutto il
lavoro della scuola francese in proposito. Lavoro che mira a mettere in
evidenza il fondamentale processo d'integrazione tra i due aspetti,
farmacologico e psicoterapeutico, integrazione che deve primariamente
esistere nella testa degli operatori. Pertanto io non posso illudermi di
curare per eliminare un delirio se poi è il delirio stesso che tenta di
rappresentare il problema e che mi fa accedere al motivo della crisi di un
paziente e quindi al significato più profondo del malessere di quella
persona. Questo ritengo sia un discorso molto importante in cui è necessario
avere una concordanza d'intervento per avere una visione unitaria del
paziente. Ricordo ancora di un ragazzo che seguivo in psicoterapia, che
proprio nel momento in cui stava finalmente facendo una crisi depressiva, la
collega psichiatra le prescrisse un antidepressivo. Il ragazzo interruppe
poco dopo la psicoterapia. La motivazione era chiara. Lui nell'ultimo
colloquio me lo ha detto in modo preciso: proprio nel momento in cui si
stava permettendo di sperimentare una dimensione depressiva, gli veniva,
attraverso il farmaco, richiesto di annullare lo stato mentale di tristezza
e di ansia. Aveva ragione. Quello fu un nostro grave errore.
Per tornare al discorso della diagnosi, possiamo ribadire che negli
adolescenti alcune situazioni di crisi rappresentano momenti di evoluzione
significativa e pertanto la diagnosi va accuratamente rimandata, lasciando
invece aperto uno spazio per cercare di capire. Questo va detto ai genitori
e va detto agli operatori. Una definizione, una diagnosi sta spesso a
significare una fotografia della situazione, situazione che invece dobbiamo
immaginare in evoluzione. Sto parlando soprattutto di esordi, di situazioni
in cui all'improvviso il ragazzo inizia a manifestare una chiusura ai
rapporti sociali, delle "stranezze" comportamentali, ecc.
In un altro lavoro che ho scritto si approfondisce ciò, In esso affronto
altri due importanti punti sull'argomento. Uno è la fisionomia che assume il
nostro intervento in adolescenza quando è già stata fatta una diagnosi e
quando c'è già un intervento precedente. L'altro punto è che non possiamo
trasferire modelli di intervento di altri contesti in quello del servizio o
della comunità che vuole occuparsi di adolescenti, perché l'intervento
psicoterapeutico e psicoanalitico in un setting privato è difficilmente
trasferibile tout court in queste situazioni. Nel lavoro intitolato
"Procedendo per tappe" tratto ciò e faccio riferimento alla grande
contrattualità con cui dobbiamo avvicinarci al lavoro con gli adolescenti.
In particolare dobbiamo comunicare a questi ragazzi che noi siamo con loro
per un periodo di tempo e che poi se loro vorranno potremmo prevedere un
altro periodo. Ogni volta concordando i tempi, per quanto ci si vedrà e come
ci si vedrà. Mi è sembrato che l'idea di procedere per tappe con gli
adolescenti, è molto utile. Non è utile catturare l'adolescente in un
sistema chiuso, è importante invece offrirgli delle opzioni e delle
possibilità, accordarsi con lui su queste opzioni e possibilità. Dargli
tempo per definirsi e ridefinirsi col nostro accompagnamento. |
