La Comunità Terapeutica per Adolescenti
Note di un'esperienza
di
Maria Ciambella e Roberto Quintiliani
(REVERIE, giugno 2000)
"Ciò che egli pensa possa riportarlo indietro all'infanzia: le
sensazioni, le emozioni, il fascino dell'infanzia stessa, dell'attaccamento
e la consapevolezza della bellezza del mondo e della sua propria impotenza e
debolezza, lo portano invece avanti verso il mondo degli adulti, mentre la
mancanza di pietà, in realtà, gli impedisce di diventare adulto."
(D. Meltzer)
La comunità terapeutica Reverie nasce nel
1989 per iniziativa di un gruppo di operatori che già avevano esperienza di
lavoro in comunità per pazienti psicotici. Inizialmente l'utenza era
costituita da un gruppo di residenti, in prevalenza schizofrenici, che
avevano già una lunga storia psichiatrica alle spalle. Il desiderio di
sperimentarsi con pazienti più giovani e con un esordio recente del disturbo
psicotico, ha portato alla creazione di una struttura che potesse ospitare i
vecchi residenti per offrirgli un programma più prettamente riabilitativo,
lasciando libera la struttura originaria per ospitare i nuovi pazienti. Si
costituivano così due comunità operanti a Capena: quella terapeutica e
quella riabilitativa, che ospitano tuttora ciascuna circa sedici pazienti.
Essendo le due strutture ubicate in campagna ad una distanza di circa tre
chilometri dal paese ed avendo la comunità terapeutica tra i suoi ospiti
alcuni ragazzi che avrebbero potuto usufruire in maniera proficua di una
situazione maggiormente integrata nel sociale, fondammo una terza comunità a
Montesacro, un quartiere residenziale di Roma, che ospita attualmente dodici
persone. La presenza nella prima struttura di pazienti giovani con un'età
compresa tra i diciotto e i trent'anni ci ha portato a confrontarci con
problemi adolescenziali che hanno trovato particolare attenzione in alcuni
operatori che svolgevano la loro formazione nel campo dell'infanzia e
dell'adolescenza. Ci siamo chiesti così cosa volesse dire aprire un
programma specifico per gli adolescenti. E' iniziato quindi un lavoro di
documentazione e di ricerca sulle strutture già esistenti e sul loro
funzionamento e, nel 1998 abbiamo iniziato con l'ospitare un ragazzo di
sedici anni diagnosticato come borderline. Essendo un'esperienza pilota
abbiamo deciso di sperimentarla all'interno del programma degli adulti, che
in quel periodo specifico ospitava comunque molti pazienti giovani. Ciò ci
ha permesso di poter utilizzare la struttura e le risorse già esistenti
evitando un aumento eccessivo delle spese di bilancio, essendo la nostra una
associazione. Si è venuta a costituire una piccola équipe tra quelli che già
lavoravano nella struttura, formata da quattro operatori e un tutor secondo
quello che è il nostro modello, e iniziavamo contemporaneamente una
supervisione esterna con la dott.ssa Gianna Polacco Williams, oltre a quella
già in corso per il programma degli adulti. Gli adolescenti ospiti sono
diventati poi due ed in seguito tre, ma sinora non hanno mai superato tale
numero sia per le difficoltà incontrate con questi primi ragazzi, sia perché
non siamo ancora riusciti a sentirci sicuri di poter avviare un programma
autonomo con una struttura separata ed indipendente. Le maggiori resistenze
vengono dalla nostra esigenza di comprendere quanto più possibile la
specificità dell'adolescenza per approntare programmi terapeutici
alternativi a quelli che normalmente svolgiamo, e dalla considerazione di
dover formare gli operatori in modo diverso da quello che è il nostro
training di base poiché abbiamo sperimentato che non basta né essere dei
buoni operatori di comunità, né avere una buona conoscenza teorica delle
problematiche adolescenziali. Quelle che seguono sono le nostre
considerazioni su cui abbiamo basato sinora questa esperienza breve ma densa
di stimoli.
Prima visita e valutazione
Alla richiesta da parte dei Servizi, fa
seguito una prima visita con i genitori e col ragazzo. La visita consta di
due incontri, uno con i genitori ed uno con il ragazzo, condotti da due
operatori diversi i quali si confrontano successivamente tra di loro. Se
dopo questi primi incontri non si avesse un quadro sufficientemente chiaro,
si offre un altro appuntamento per un'altra serie di incontri. La
valutazione diagnostica tiene presente le dinamiche interne del ragazzo, dei
conflitti in atto, delle sue potenzialità e delle risorse della famiglia,
dell'ambiente e del Servizio inviante. Nel momento in cui si ritiene che il
ragazzo possa usufruire delle comunità, dopo aver attentamente analizzato la
domanda e dopo aver atteso l'esito delle pratiche burocratiche per la
delibera di inserimento da parte della A.S.L., si procede all'inserimento.
Il nostro modello prevede un periodo di osservazione e conoscenza
propedeutico all'ingresso. Questo periodo di assistenze domiciliari e/o
incontri di un'ora in comunità, serve per: approfondire la conoscenza del
ragazzo, continuare il processo diagnostico e definire un primo progetto
terapeutico concordato col ragazzo e col Servizio inviante, stabilendo le
finalità dell'intervento a breve ed a medio termine. Gli incontri servono
inoltre a stabilire un rapporto sufficientemente significativo tra il
ragazzo e l'operatore di affidamento che lo prenderà in carico. Il paziente
ha inoltre modo di conoscere il gruppo dei residenti e le regole che
governano la comunità, farsi conoscere dal gruppo ed elaborare la
separazione fisica dalla famiglia che il programma residenziale comporta.
Già questo tipo di intervento generalmente diminuisce la sintomatologia
attiva e riduce il livello di ansia del ragazzo e della famiglia.
In questa prima fase elevato è il rischio di confermare l'autodiagnosi di
anormalità che il ragazzo ha già fatto nella sua storia. Come nota la
Carbone Tirelli, questa conferma porta inevitabilmente alla fuga
dall'intervento che proponiamo. E' molto importante che il ragazzo si senta
accolto, comprenda sufficientemente la situazione in cui si va inserendo e
si senta parte attiva del trattamento. Coinvolgere inoltre la famiglia ridà
il senso al paziente di avere a che fare anche con un problema relazionale.
Il tipo di intervento (multifattoriale
integrato)
Il programma terapeutico si attua nell'arco
di un tempo limitato (2-3 anni) con verifiche e revisioni periodiche. In
comunità si svolgono attività riabilitative e terapeutiche, attraverso
programmi individualizzati. Accanto alle attività comuni che prevedono
laboratori di art-therapy e gruppi ad orientamento psicodinamico, i ragazzi
hanno la possibilità di usufruire di una psicoterapia analitica individuale
all'interno della comunità con terapisti esterni, o di continuare, se già in
atto, la loro psicoterapia o analisi individuale all'esterno della
struttura. La terapia farmacologica, se presente, è controllata dal
neuropsichiatra infantile della comunità, in collaborazione con lo
psichiatra del Servizio inviante, secondo la modalità del dosaggio minimo
efficiente tale da contenere la sintomatologia e da permettere gli
interventi comunitari. E' previsto un incontro mensile con la famiglia
condotto da due terapisti esperti di dinamiche famigliari, nel quale
partecipano anche il ragazzo e l'operatore di affidamento. Si lavora
comunque affinché le famiglie abbiano anche una loro terapia famigliare o di
coppia, privata od effettua dal Servizio inviante ove possibile. Si opera
affinché venga continuato o ripreso il percorso scolastico e si effettuano
programmi specifici a seconda degli interessi e della disponibilità, che
riguardano attività sportive e artistiche utilizzando le risorse del
territorio. I week-end, se la situazione familiare lo consente, vengono
trascorsi in famiglia, mentre per chi rimane in comunità, si organizzano
gite in piccoli gruppi.
Il modello
La comunità terapeutica funziona sia da osservatorio delle problematiche
espresse dai suoi pazienti, sia da strumento terapeutico che si adatta,
proprio per le sue caratteristiche di flessibilità, alle diverse fasi del
processo patologico e a diversi tipi di patologia. Nella comunità è
possibile contemporaneamente allearsi con la parte non psicotica del ragazzo
e accettare gli aspetti sintomatici e regressivi. Attraverso la cogestione
della quotidianità, si partecipa e si condivide il tempo con il duplice
rischio, da una parte della confusività dei ruoli, dall'altra della perdita
della già fragile o assente identità nel contesto gruppale. Per questo
motivo nelle nostre strutture abbiamo considerato utile inserire la figura
dell'operatore di affidamento, il quale attua una presa in carico del
paziente sin dagli incontri preparatori all'inserimento. L'operatore di
affidamento segue per tutto il suo percorso il progetto terapeutico del suo
affidato, funge da tramite nei rapporti col Servizio inviante, con la
famiglia, con gli adulti di riferimento. Ha in carico uno o due pazienti ed
è coadiuvato nel suo lavoro da altri tre operatori che si alternano nei
turni di lavoro, e da un tutor che supervisiona in maniera continuativa
questa piccola équipe. Riteniamo che questo rapporto duale, inserito in un
contesto sostanzialmente gruppale, sviluppi il giusto equilibrio per
ottenere i vantaggi dell'uno e dell'altro tipo di intervento. Inoltre la
relazione con l'operatore di affidamento è alla base di quel processo di
introiezione di un oggetto buono, strutturante, che rende possibile
riprendere il processo di simbolizzazione dell'oggetto assente e di
acquisizione di rappresentazioni di sé fondamentale per la definizione della
propria identità. D'altra parte il contesto gruppale, favorisce un lavoro di
rispecchiamento e di verifica diventando anche il teatro dei conflitti
interni e, al tempo stesso, strumento di ristrutturazione e riparazione
delle relazioni danneggiate del mondo interno. Molto si gioca
nell'interazione tra realtà esterna e realtà interna. L'adolescente, agisce
nel contesto della comunità per mobilitare l'oggetto esterno. La costanza
dell'oggetto e la mentalizzazione dell'agire nel contesto quotidiano della
comunità, tendono a trasformare l'agire in pensieri, in capacità
rappresentazionali, attraverso il lavoro dell'apprendere dall'esperienza.
Naturalmente ciò passa attraverso la tolleranza del conflitto che a volte
raggiunge dei livelli molto elevati. Il limite a questa tolleranza è dato da
diversi fattori: il momento dinamico in cui si trova la comunità, le
capacità contenitive degli operatori in turno e dell'intera équipe,
l'attivazione contemporanea di più pazienti, il livello di distruttività
dell'acting. Tutto si gioca in quel lavoro di equilibrio tra mondo esterno e
mondo intrapsichico laddove nella mente dell'équipe curante esiste comunque
un elevato grado di tollerabilità della sofferenza mentale. Sta al lavoro di
chi gestisce la comunità, il mantenere viva quest'area di pensabilità dell'équipe
attraverso i vari momenti gruppali di riflessione. Nella nostra struttura
abbiamo tre momenti strutturati di riflessione gruppale nell'arco della
settimana ed una supervisione esterna mensile. Ma in alcuni periodi sembra
che questi momenti non siano sufficienti tanto è elevato il grado di
invasione di contenuti interni conflittuali nei vari spazi della
quotidianità. La comunità deve proprio per questo, mantenere un elevato
grado di flessibilità nella sua strutturazione, tanto più per rispondere
alle diversificate esigenze del paziente adolescente. Intendiamo
flessibilità strutturale, la possibilità di aumentare i turni degli
operatori, di aumentare il numero di supervisioni e di incontri gruppali, di
rispondere con strumenti diversi individualizzando gli interventi a seconda
del bisogno del paziente e del suo momento dinamico.
Il gruppo di lavoro
Le qualità che l'operatore deve avere sono, oltre che una predisposizione
personale a questo tipo di lavoro, la stabilità emotiva (come diceva
Winnicott), la capacità di empatia, ma al tempo stesso la capacità di porsi
come osservatore della relazione mentre questa è in atto. Il rischio del
controagire in un contesto di full-immersion è molto grande. Noi riteniamo
che un percorso analitico personale sia uno strumento molto valido, anche se
non sufficiente, per riuscire a sopportare e supportare il dolore mentale e
porre attenzione ai movimenti transferali e controtransferali, nel tentativo
di limitare il più possibile la tendenza ad agire piuttosto che pensare. Ma
un'altra capacità dell'operatore deve essere quella di saper operare in
gruppo, collaborando con l'équipe curante e prestando attenzione ai
movimenti gruppali dei pazienti. E' essenziale che l'operatore sia capace di
collaborare col gruppo di lavoro e di utilizzarlo liberamente negli spazi
prestabiliti, per esprimere le proprie difficoltà. Le supervisioni
rappresentano il momento più importante viste da questo vertice, ma vanno
valorizzati come contenitori di una mente pensante, anche tutti gli incontri
dell'équipe durante la settimana. Abbiamo notato che con gli adolescenti, il
livello di azione è molto elevato e repentino nei tempi e nelle modalità e
ciò pone gli operatori in uno stato di tensione tra il dare risposte
contenitive, la mediazione e il lassismo. La funzione pensante è seriamente
messa alla prova in molte situazioni durante la giornata. Spesso l'équipe è
portata a dividersi sulle scelte operative in momenti in cui il dolore
psichico diventa insopportabile ed i processi inconsci sembrano prendere il
sopravvento, ma è proprio in questi momenti che si evidenzia l'abilità
dell'operatore e del gruppo nel mantenersi fermi rispetto al compito
primario della comunità che va verso la direzione del cambiamento. Sappiamo
che i gruppi di lavoro tendono ad attuare scissioni in seguito ad angosce di
tipo catastrofico, attraverso irrigidimenti, scotomizzazioni, proiezioni
della sofferenza sui pazienti, ansie psicotiche che vengono 'depositate' nei
'problemi istituzionali', che fanno perdere di vista il paziente. Compito
dei responsabili è cercare di integrare le risorse dell'équipe e cercare di
gestire le potenti proiezioni derivanti dall'ansia psicotica. Abbiamo in
questi anni sempre più considerato l'importanza di una sovrastruttura
gruppale che sostenga il singolo operatore e svolga "una 'manutenzione'
delle capacità riflessive e terapeutiche dello staff" (Main).
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