Comunita' teapeutiche e comunita' terapeutico riabilitative: residenze
sanitarie per anziani o campi scout?
di
G. Di Leo
(dalla rivista Reverie, 1999)
Il D.P.R. del 7.4.1994 nel recepire il parere
degli Assessori alla Sanità in ordine ai requisiti minimi organizzativi
strutturali e tecnologici per le Comunità Terapeutiche fa riferimento
all'art. 1, allegato 'A' del D.P.C.M. 21.12.1989, quello sulle R SA " per
prestazioni di
accoglimento, sanitarie, assistenziali e di recupero a persone anziane
prevalentemente non auto sufficienti".
Comunità terapeutiche, residenze terapeutiche, residenze sanitarie,
residenze socio assistenziali in psichiatria, quali le differenze e quali le
analogie. E' più corretto per le Comunità terapeutiche - o concettualmente
più vicino - riferirsi alle normative sulla vita collettiva dei giovani o
alle residenze sanitarie per anziani?
Si sa, é esperienza storica, che ad ogni processo innovativo (più o meno
rivoluzionario) segua una fase di inflessione critica e quindi di
restaurazione.
Si sa che nella prima fase, quella rivoluzionaria, le forze della
conservazione si oppongano a quelle per il cambiamento.
Si sa che nella seconda fase, quella della restaurazione, i progressisti
diventano conservatori e si oppongono ai restauratori che vorrebbero mandare
in pensione la rivoluzione.
Si sa anche che questo procedimento consente di trovare un equilibrio
(compromesso) in una soluzione intermedia accettabile da entrambe le parti.
Nei processi storici, però, le "parti" sono più facilmente riconoscibili ed
anche più esplicite sono le posizioni delle stesse.
Nella rivoluzione Basagliana invece non sempre é stato possibile individuare
le parti in conflitto e le loro posizioni. O meglio, le parti in conflitto,
sembravano e sembrano continuamente cambiare posizione.
E' di questi giorni un eclatante e clamoroso ribaltone. Le forze
"rivoluzionarie" della psichiatria nel Lazio, quelle che si ispirano
storicamente al pensiero Basagliano, dopo aver combattuto (e perso) una
battaglia legale e ideologica contro le cliniche private e la loro
legittimità a fornire prestazioni di ricovero (cosi come peraltro
chiaramente previsto dalla legge 180/833 del 1978 e dalla regionale del
Lazio 49 del 1983) e cura nella fascia dell'acuzie; non solo riconoscono
finalmente la legittimità dell'intervento specifico a loro assegnato dalle
leggi suddette, ma le promuovono "ope regionis" a strutture alternative al
ricovero ospedaliero per la copertura fino a 800 posti letto, prefigurando
di già un nuovo e ulteriore vulmus alla legge e i regolamenti nazionali e
regionali che escludono che i trattamenti di prevenzione e cura e
riabilitazione possano avvenire in ambienti ospedalieri o ambienti comunque
clinicizzati.
Inoltre essendo le cliniche operanti nel Lazio in n. di 14 non si capisce
come le stesse potrebbero, stante il limite di 20 p. per le C.T.R., coprire
fino ad 800 posti letto.
La riforma/rivoluzione Basagliana partiva da una constatazione condivisa
universalmente. La cura psichiatrica ed i luoghi della stessa invece di
produrre salute producevano sofferenza, emarginazione, invalidità, cronicità
e morte. Il tutto in un regime di segregazione dura che ledeva e lede la
dignità e la libertà della persona.
Rispetto a questo, tutti erano d'accordo. I familiari dei ricoverati, le
organizzazioni umanitarie, le nuove leve dei curanti, psicologi e
psichiatri, i mass media, l'opinione pubblica: tutti chiedevano la chiusura
degli OO.PP.
Nessuno, però, a livello politico e legislativo aveva il coraggio di fare
qualcosa. Tanti erano gli interessi ideologici, politici, economici che si
muovevano dietro il discorso della chiusura dei manicomi.
Un uomo solo, da una posizione arretrata, quasi marginale rispetto a quella
di tanti operatori del settore, di tanti politici così vicini a "Roma",
aveva il coraggio di portare avanti una legge che sanciva il superamento dei
manicomi.
Franco Basaglia, con la legge 180, osava dire esplicitamente e, quello che
più conta, normativamente ciò che tutti (operatori, politici, mass-media,
opinione pubblica) sapevano: gli ospedali psichiatrici e i reparti
psichiatrici non curano, anzi creano cronicità e morte. Devono perciò essere
superati. Le Regioni devono farsi carico di creare o reperire sul territorio
strutture alternative al ricovero ospedaliero, strutture nelle quali si
accede per libera scelta del medico e del luogo di cura.
La legge 180/833 restituisce ai malati e ai loro familiari la possibilità di
scegliere il luogo di cura in alternativa ai manicomi e ai reparti
psichiatrici degli ospedali.
Basaglia, però, era consapevole che il malato mentale in alcune fasi del suo
percorso (pensiamo ai momenti dell'esordio della malattia e alle prime crisi
acute) non è consapevole della natura del suo disagio e spesso rifiuta i
curanti e la cura. Per questi casi la legge 180/833 introduce per la prima
volta nella storia della medicina la norma che, per legge, un malato di
mente può essere costretto al ricovero per un trattamento sanitario che gli
impedisca di farsi male e fare male agli altri. Il ricovero coatto,
attraverso il T.S.O. però non può trasformarsi in una detenzione a vita
(come avveniva nei vecchi manicomi), nè può essere sottratto alla protezione
delle norme sui diritti civili; se temporaneamente a un individuo può essere
sottratta la libertà ne devono essere informate le autorità civili che
presiedono a questo diritto: il sindaco o suoi delegati. Chi venisse a
conoscenza di un uso illegittimo del T.S.O. o di un suo prolungamento oltre
il consentito può fare ricorso all'autorità competente.
Basaglia quindi non nega la malattia mentale, altrimenti non avrebbe
introdotto nella sua legge gli articoli sul T.S.O. (che sono nella legge più
della metà). Nega, però, che la cura possa avvenire, all'insaputa (quando
non c'è consapevolezza) e contro la volontà del malato. Il T.S.O. non è un
trattamento terapeutico "vero e proprio" (perché non volontario), è un
trattamento sanitario volto esclusivamente a proteggere la persona del
malato e gli altri che possono entrare in contatto con lui, dai pericoli
conseguenti la fase acuta nei suoi picchi estremi.
La cura vera e propria e la conseguente riabilitazione debbono, per Basaglia
e la legge 180, essere collocati fuori (e comunque dopo l'eventuale
trattamento sanitario obbligatorio), dagli ambienti ospedalieri. Altro la
legge 180 non dice.
Quello che si sente dire in giro, anche fra gli addetti ai lavori, non
corrisponde nè allo spirito nè alla sostanza del pensiero di Basaglia.
E siamo al nocciolo del problema.
La legge 180 avvia la riforma, ma le sue applicazioni in sede nazionale o
regionale faticano a recepire i concetti innovativi in essa contenuti.
Le poche realtà pubbliche esistenti, le molte che cercano di creare
strutture veramente alternative ai ricoveri ospedalieri incappano nella
cultura, la metodologia e la organizzazione pre e anti Basigliana.
Le varie normative regionali, orientate da progetti-obiettivi per la tutela
della salute mentale, non riescono a staccarsi dai canoni classici
dell'intervento sanitario-ospedaliero; quell'intervento cioè che la legge
180 abolisce perché responsabile del disastro della psichiatria culminato
nella segregazione della malattia mentale e dei suoi portatori nelle
strutture manicomiali.
Stiamo esagerando? Siamo profeti di sventure? A voi giudicare. Nel
precedente numero della nostra rivista, nella rubrica "dalle strutture
intermedie" pubblicavamo due articoli su due applicazioni perlomeno
'bizzarre' della legge 180/833. Quelle della Regine Siciliana e del
Piemonte. Ma a scorrere tutte le normative regionali balzano agli occhi le
incongruenze sia di tipo concettuale, sia di tipo terminologico sia, infine,
di tipo tecnico-organizzativo.
Prima fra tutte l'incongruenza concettuale nella quale sono caduti gli
assessori alla Sanità nell'ancorare i requisiti organizzativi, strutturali e
tecnologici relativi alle strutture alternative ai ricoveri ospedalieri al
D.P.C.M. del 22.12.1989 il quale all'art. I testualmente recita:
"Le residenze sanitarie assistenziali per anziani non assistibili a
domicilio e che richiedono trattamenti continui... devono corrispondere alla
tipologia e ai requisiti dimensionali indicati nell'allegato A....".
Ma, ci chiediamo, quale collegamento funzionale e operativo ci può essere
tra le Comunità terapeutiche e le "Residenze per anziani non assistibili a
domicilio"?
Concettualmente, perché riferirsi alle normative per le residenze per
anziani non assistibili domiciliarmente, piuttosto che a quelle per collegi
universitari o a quelle per le colonie estive per giovani o alle norme -
presumo più attuali e vicine per tipo di attività - per la sicurezza nei
campi scout, di prossima emanazione?
Gli assessori conoscono il tipo di utenza che afferisce alla C.T. o C.T.R. e
conoscono la differenza fra C.T. - C.T.R. e residenze sanitarie assistite in
psichiatria?
Si dirà, e sicuramente si risponderà, che il riferimento è limitato ai
requisiti minimi di cui all'articolo 1, allegato 'A', punti 5-7-9 (lettere
a-b-f) - 10 (lettere a-b-c-d).
Ma qualcuno ha mai letto con attenzione l'articolo 1, in particolare
l'allegato A? Lo hanno letto gli estensori del P.O. nazionale e quelli del
P.O. della Regione Lazio? O si continua a citare e riportare il parere degli
assessori alla sanità senza verificare se i parametri sono veramente
applicabili alle C.T. e alle C.T.R. ? Chiunque facesse questa verifica si
accorgerebbe che la citazione rende inapplicabili i criteri stabiliti dal
P.O. per la C.T. e le C.T.R., infatti l'art. 1 e l'allegato 'A' che ne fa
parte integrante, è delimitato e reso operativo nella sua applicazione degli
artt. 2 e 3. In particolare, l'art. 2 recita: "per le istituzioni già
convenzionate (e riteniamo autorizzate e operative), l'adeguamento ai
requisiti di cui all'art. 1 allegato 'A', dovrà essere effettuato entro tre
anni dalla data di entrata in vigore del presente decreto"(!) ... e l'Art.
3: "I requisiti di cui al p. 1 Allegato 'A' si attuano in quanto
applicabili... ad altre strutture.
Soffermiamoci sul significato della precisazione contenuta nell'art. 3: le
norme di cui all'art. 1 allegato "A" si attuano, in quanto applicabili, ad
altre strutture.
Procediamo quindi alla verifica se e quanti dei criteri dell'allegato A
punti 5, 7 e 9 (lettere a, b, f) e 10 (lettere a, b, c, d) sono applicabili
a strutture comunitarie alternative al ricovero ospedaliero, esaminando nel
dettaglio punto per punto:
CRITERIO 5 - l'area residenziale
L'area residenziale dell'ospite può articolarsi in camere e/o alloggi dotati
di zona letto, piano cottura e spazi di soggiorno pranzo.
Le camere e gli alloggi sono destinate ad una o due persone e comunque fino
ad un massimo di quattro ospiti nei casi di particolari esigenze strutturali
o assistenziali.
Ogni camera o alloggio deve essere dotato, come standard preferenziale di
bagno autonomo ed in ogni caso la soluzione strutturale costituita da camere
deve prevedere servizi igienici, a norma del decreto del Presidente della
Repubblica n. 348/78, collegati alle camere, in rapporto comunque ad un
numero massimo di quattro ospiti.
Particolare attenzione va posta alla personalizzazione della camera o
alloggio dotandola di tutti i contrassegni propri delle abitazioni e
consentendo l'inserimento di arredi personali.
Questo criterio sembrerebbe compatibile con lo spirito della riforma
psichiatrica in ordine alla tipologia delle strutture alternative al
ricovero ospedaliero se non fosse che cita il D.P.R. n. 348/78 che ne regola
e restringe l'applicazione.
Criterio 7-Sicurezza, riservatezza e
tecnologie innovative
All'interno delle residenze per anziani una particolare attenzione va posta
al contemperamento tra esigenze di assistenza, prevenzione degli infortuni e
rispetto della riservatezza degli ospiti. L'uso di tecnologie innovative,
quali sistemi di allarme personale, rilevatori di vario genere, segnaletiche
appropriate, mancorrenti in vista, nonché l'impiego del colore per fini di
caratterizzazione ambientale e oggettuale, sono misure di auspicabile
applicazione, generalizzata o nei casi appropriati; nel rispetto della
riservatezza e della personalità degli ospiti, si deve accrescere livello di
sicurezza e di fruizione dell'ambiente. E' obbligatorio l'impiego di
materiali conformi alle norme di sicurezza.
Ad una lettura anche veloce dell'articolo risulta evidente che le misure di
"controllo fisico" citate nell'articolo riguardano esclusivamente persone
anziane e non autosufficienti. Quindi per il disposto dell'art. 3 il
criterio 7 non è applicabile per la semplice ragione che "non ci azzecca"
con le C.T. o C.T.R. che ospitano giovani o meno giovani, ma comunque per
norma autosufficienti.
CRITERIO 9 - Articolazione delle residenze
(lettere a, b, ed f)
Le residenze sanitarie assistenziali sono da articolare, sotto il profilo
funzionale, sulla base dei seguenti servizi:
a) Area abitativa:
camere o alloggi con relativi servizi igienici
b) Servizi di nucleo (ogni 15-20 ospiti)
soggiorno - gioco - TV, cucina, saletta da pranzo, servizi igienici e bagno
assistito, locali di servizio per il personale di assistenza, dotato di
servizi igienici
(...omissis...)
f) Servizi generali (per l'intera struttura); cucina/dispensa e locali
accessori; lavanderia e stireria; spogliatoio del personale con servizi
igienici; magazzini; locale deposito a disposizione degli ospiti deposito
biancheria sporca (articolato per piano); deposito biancheria pulita
(articolato per piano).
Il criterio 9 non è materialmente applicabile in quanto si riferisce a
strutture articolate per moduli di 15-20 persone.
Le C.T. e le C.T.R. per i progetti obiettivi Nazionali succedutisi nel tempo
e per quelli Regionali, nonché per il DPR 7.4.94 non possono superare i 20
posti letto (1 solo nucleo). Per cui tutta l'organizzazione disposta dal
Criterio 9 è inapplicabile. Interessante comunque notare la contraddizione
fra il disposto del D.P.R. 7.4.94 e il richiamo che lo stesso disposto fa al
criterio 10 del D.P.C.M. del 1989.
I requisiti relativi all'articolazione delle residenze cambiano se le
strutture superano i 10 posti letto per il D.P.R. 1994 o se superano i 15/20
posti letto per il D.P.C.M. a cui il D.P.R. 1994 fa tassativo riferimento.
I servizi di nucleo, per semplificare, o i servizi generali, o i locali e le
assistenze ai piani, scattano al di sopra dei 20 posti o al di sopra dei 10
posti? Il riferimento a questo criterio, crea una incongruenza grave che
rende inapplicabile tutto il D.P.R. 1994.
CRITERIO 10- Standard dimensionali
Gli standard dimensionali cui riferirsi nella realizzazione delle residenze
sono determinati nelle misure che seguono. Va tenuto presente che gli
standard rapportati alle persone sono da considerarsi netti, in quanto fanno
riferimento a superfici utili per lo svolgimento delle funzioni specifiche:
a) la superficie totale utile funzionale della struttura e fissata in mq.
40/45 per ospite
b) per gli alloggi: mq 28 per persona; mq. 38 per due persone; mq. 52 per
tre persone;
per le camere (bagno escluso): mq. 12 per una persona; mq. 18 per due
persone;
mq. 26 per tre persone; mq. 32 per quattro persone
c) le restanti aree di attività e di servizio sono da dimensionarsi nel
computo complessivo dei 40/45 mq. di cui alla precedente lettera a);
d) nel caso di strutture preesistenti e di ristrutturazioni sono accettabili
misure in eccesso o in difetto entro il 20% degli standard di riferimento.
All'applicazione degli standard dimensionali relativi e questo criterio si
può arrivare solo dopo aver risolto l'interrogativo contenuto nelle
osservazioni fatte rispetto all'interpretazione del Criterio 9.
Se al di sotto dei venti posti non servono i servizi di nucleo e secondo il
punto "c" del criterio 10 "le restanti aree di attività e di servizio sono
da dimensionarsi nel computo complessivo dei 40/45 mq" (... per utente)
occorrerà togliere quelli relativi ai servizi di nucleo (soggiorno - gioco -
TV, cucina, saletta pranzo, servizi igienici e bagno assistito, locali per
servizio per il personale di assistenza dotato di servizi igienici),
praticamente tutto il punto b) e crediamo qualche cosa del punto f) perché
non applicabile alla tipologia delle C.T. e C.T.R. quali: deposito,
magazzini, spogliatoi, ecc.
A quanti metri quadrati corrispondono i servizi di nucleo e i servizi
generali non applicabili alle tipologie delle C.T. e C.T.R. e da togliere
nel computo complessivo dei 40/45 mq per ospite?
Riteniamo necessario, utile e produttivo risolvere preliminarmente, in sede
nazionale, anche riconvocando la Conferenza degli Assessori alla Sanità.
queste contraddizioni, prima di passare al capitolo altrettanto spinoso
della autorizzazioni e degli accreditamenti.
Questo è un altro capitolo, che tratteremo
più ampiamente sul prossimo numero. Anticipiamo solo il titolo e il
catenaccio:
COMUNITA' TERAPEUTICHE: ACCREDITAMENTO O
NORMALIZZAZIONE.
E' legittimo che l'accreditamento delle
strutture alternative ai ricoveri ospedalieri sia fato dalla AA.UU.SS.LL.,
quando le stesse gestiscono strutture intermedie pubbliche che si pongono
esplicitamente in concorrenza con quelle private? |
