INTRODUZIONE ALLA RIABILITAZIONE SOCIALE
SECONDO LA METODOLOGIA DI MARK SPIVAK
di
Paolo Ippolito
(Reverie, giugno 1998)
La legge di riforma 180, ha sancito che la
riabilitazione, come la prevenzione e la cura, devono espletarsi nel
territorio, chiudendo definitivamente il "deposito" tradizionale costituito
dal manicomio. Tutto ciò impone necessariamente il confronto quotidiano di
noi operatori con il problema della "cronicità". Ma non perché durante tutti
questi anni sia cambiata l'evoluzione delle psicopatologie, ma in quanto c'è
stata, di fatto, una evoluzione socio-politica e quindi legislativa che non
ha niente a che vedere con l'eziologia né tanto meno con i processi di
cronicizzazione delle patologie psichiatriche.
Quindi, se le psicopatologie non sono cambiate, dovrà sicuramente cambiare
l'ambiente sociale e quello psicoterapeutico. Per esempio, i vecchi
atteggiamenti degli operatori di paternalistica indifferenza; di abbandono;
di rifiuto più o meno diretto dell'utente, non sono più e giustamente
accettabili. Ma anche dall'utente psichiatrico non sono più accettabili i
vecchi schemi di funzionamento mentale e quindi comportamentale che erano
"normali" esclusivamente in un ambiente ospedaliero. Questi vecchi schemi
sono inadeguati per poter vivere nella società "normale", e per poter
avviare, appunto, un efficace programma di riabilitazione sociale.
Storicamente, il paziente psichiatrico, è sempre stato concettualizzato
mediante l'uso di etichette diagnostiche. Questa classificazione deriva
direttamente dal modello medico, ed è quindi stata sviluppata per affrontare
problemi fisici. E' pertanto di scarso aiuto per facilitare la comprensione
degli utenti psichiatrici, ed è di utilità ancora minore per l'indicazione
degli interventi terapeutici più idonei da attuare. Tutto questo, per le
seguenti motivazioni:
1. L'etichetta diagnostica, non fornisce che grossolanamente l'informazione
necessaria sull'efficienza sociale del paziente. Così, per esempio,
l'etichetta di "schizofrenia" può comprendere pazienti che hanno un ë ampia
gamma di comportamenti e di storie cliniche . Alcuni pazienti che hanno
avuto questa diagnosi possono non aver mai subito un ricovero ospedaliero e
possono anche svolgere un'attività lavorativa. Dall'altra parte, invece,
possiamo trovare individui che pur avendo la stessa
2. diagnosi possono essere stati ricoverati molte volte o lo possono essere
al momento della diagnosi. Quindi potrebbero avere un comportamento bizzarro
e fortemente disfunzionale: per questi motivi l'etichetta diagnostica non
indica in nessun caso il livello di efficienza sociale del paziente.
3. La diagnosi non indica mai all'operatore psichiatrico le ragioni vere per
le quali gli vengono presentati i pazienti. Aldilà di quello che può essere
il motivo dell'invio "ufficiale" come per esempio una consultazione in un
centro di salute mentale, oppure l'ingresso in una Comunità, accade in
realtà frequentemente che il paziente, prima di quell'invio, ha sviluppato e
mantenuto uno stile di vita stabile e in fondo "compensato". Spesso - e
sarebbe molto interessante elaborarne una statistica - gli "eventi" che
hanno "scatenato" la richiesta di un servizio di assistenza psichiatrica
sono generati più facilmente dalla reazione del contesto dove vive la
persona, che non dal paziente in quanto "malato". La patologia mentale non
si sviluppa mai improvvisamente e in molti casi, l'adattamento "ai limiti"
che era riuscito ad attuare il paziente si rompe per dei fattori comuni come
per esempio: a) l'arrivo di nuovi vicini che possono facilmente "sentire" il
malato come una minaccia per la loro incolumità; b) l'incapacità o
l'indisponibilità delle persone che normalmente si occupano del paziente a
portare avanti la vecchia funzione, a causa di una malattia,
dell'invecchiamento, o per saturazione, o per mancanza di rinforzi positivi
sulle aspettative di "guarigione"; c) il trasferimento in un'abitazione più
piccola, o comunque in un'altra abitazione; d) il riemergere di una
sintomatologia passata e manifesta come per esempio il rispondere ad alta
voce alle "voci"; e) avere dei guai con la giustizia, e, più in generale,
essere un "elemento di disturbo" verso gli altri nel territorio di
appartenenza del paziente. Pertanto, l'etichetta diagnostica, di per sé, non
fornisce mai queste informazioni così specifiche quanto importanti per
conoscere la ragione per la quale il paziente è stato portato all'attenzione
del referente psichiatrico.
4. L'etichetta diagnostica, non aiuta a fornire alcuna informazione sugli
obiettivi del trattamento terapeutico: anzi, molto spesso può essere un
ostacolo vero e proprio alla buona riuscita terapeutica.
5. L'etichetta diagnostica non dà informazioni sulle modalità per
intervenire nello stile di vita del paziente al fine di ottenere dei
cambiamenti. Pertanto, le modalità di trattamento terapeutico risulteranno
aspecifiche e indefinite rispetto all'unicità del paziente in quanto
persona. In tal modo, seguendo questo iter, si perdono per strada tutte le
potenzialità riabilitative.
6. Nel concettualizzare i pazienti che hanno ricevuto l'etichetta di
paziente psichiatrico cronico, sia che ci si orienti mediante un paradigma
di scuola psicodinamica, oppure con un'impostazione biochimica, o con altri
approcci differenti, in ogni caso il dato comune è che nessuno di questi
indirizzi aiuta operativamente a livello terapeutico.
Spivak propone di iniziare a considerare il paziente, definito cronico, in
base al suo comportamento nel suo contesto significativo.
Secondo l'Autore, per questo tipo di pazienti, e per le persone per loro
significative, sono vere alcune considerazioni:
* in relazione alle norme sociali dell'ambiente in cui vivono, hanno gravi
problemi di esistenza.
* La vita, per loro, può essere descritta come un continuo ripetersi di
fallimenti personali e sociali nel raggiungimento della gratificazione dei
propri bisogni e delle loro persone significative.
* I percorsi interazionali di queste persone e di quelle che appartengono al
loro ambiente si allontanano reciprocamente e progressivamente. Questo
processo conduce alla desocializzazione, cioè all'allontanamento
dell'individuo dai rapporti sociali con la conseguente limitazione e
cristallizzazione della sua articolazione sociale. La desocializzazione
comprende non soltanto il "paziente", ma anche le persone significative
intorno a lui, compreso il personale terapeutico.
* Come conseguenza di questo allontamento le altre persone del suo ambiente
iniziano ad isolarlo, facendogli evitare le situazioni in cui potrebbe
fallire.
* Insieme al processo d'isolamento si aggiungono, da parte delle persone del
suo ambiente di appartenenza, anche sentimenti di rabbia contro il paziente,
generati dal suo essere inadeguato rispetto ai ruoli previsti, ma anche dal
carico emotivo conseguente al confronto quotidiano con il suo comportamento
deviante rispetto alla norma. La rabbia si associa spesso a sensi di colpa
per il sentimento della rabbia stesso e per il sentirsi più o meno
consapevolmente "causa" o quanto meno insufficienti nel soddisfare i bisogni
del paziente, che anche lui, reciprocamente, prova gli stessi sentimenti.
* La rabbia e la colpa, molto frequentemente, sono dei carichi emotivi
insostenibili dalle persone del contesto di appartenenza del paziente. Per
la riduzione di questo carico emotivo viene usato spesso un metodo che è
quello di dare un nome al "fenomeno", che viene a sua volta reificato per
cui si reagisce ad esso come se fosse il fenomeno stesso. In altre parole,
l'etichetta diagnostica diviene la reificazione di un comportamento
"patologico" molto complesso, quindi quasi del tutto sconosciuto e
irrangiungibile. L'etichetta diagnostica viene pertanto usata in
sostituzione di tutti i comportamenti difficili da capire e da affrontare,
cioè per limitare l'insorgenza dei sensi di colpa e dei sentimenti di
rabbia. Però l'uso dell'etichetta diagnostica porta inevitabilmente alla
"rassicurante" considerazione che la malattia mentale, in questo caso, è
incurabile in quanto non modificabile; e reciprocamente anche il paziente
internalizza questa mancanza di speranza per la possibilità di un
cambiamento ed identifica se stesso e le sue azioni con la sua diagnosi.
* Quindi avviene un abbandono parallelo: da parte del paziente e dagli
altri, compresi gli operatori psichiatrici, e ciò si concretizza nel
mantenere il "sistema", nel senso di mantenere il paziente stabile per cui
non esistono più progetti di cambiamento e di fatto viene attuato il
principio del minimo sforzo. Da parte del paziente, invece, abbandonare ogni
possibilità di cambiamento e di miglioramento vuol dire prima cosa evitare
la paura dell'ennesimo fallimento e poi soprattutto ritirarsi emotivamente
dal rapporto con gli altri. Il paziente "corazzato" emotivamente, è il
paziente che non vuole più cambiare, che ha deciso di non essere più
permeabile agli stimoli esterni, e che vuole rimanere per sempre il "
paziente psichiatrico cronico".
* Se questo comporta l'invio ai servizi psichiatrici o anche
l'ospedalizzazione, in ogni caso, quasi sempre, non verrà considerato un
elemento fondamentale: L'ASSENZA DI COMPETENZE SPECIFICHE COME CAUSA
RESPONSABILE DEI FALLIMENTI.
Pertanto, la prossima volta che il paziente avrà gli stessi stimoli e si
impegnerà in un'azione, ci sarà un'alta probabilità ed aspettativa di
fallimento, anche da parte delle persone significative. Il che comporta:
1. La limitazione degli stimoli e delle richieste ambientali, sia da parte
del paziente che dalle persone significative per lui.
2. La progressiva diminuizione di significatività degli stimoli per il
paziente per il condizionamento del fallimento.
Praticamente, il paziente, si trova a questo punto in un contesto deprivato
che è composto da delle normative miranti alla stabilità del sistema:
l'effetto delle azioni del paziente è per la prima volta il "successo",
inteso come comportamento adeguato e compatibile con il proprio sistema di
relazione, cioè con il contesto d'appartenenza. Per questo tipo di paziente,
la riabilitazione è correlata inscindibilmente al miglioramento
dell'articolazione sociale con il contesto di appartenenza.
Per articolazione sociale, Spivak, intende l'abilità di rapportarsi e di
soddisfare in modo adeguato, i bisogni e le richieste personali, sociali,
finanziarie, emotive del paziente stesso e delle persone significative per
lui nel suo spazio vitale.
E' possibile descrivere in modo appropriato lo spazio vitale di una persona
mediante cinque aree di vita:
1. abitazione;
2. lavoro;
3. cura personale;
4. spazio sociale e ricreativo.
5. compagni e\o famiglia.
" Il compito della riabilitazione diventa allora lo sviluppo di quei
Comportamenti Socialmente Competenti (C.S.C.) che accresceranno
l'articolazione sociale della persona in ciascuna di queste cinque aree di
vita" (2). Perché "La differenza tra le competenze necessarie e quelle
esistenti definisce gli elementi del progetto terapeutico"(3). "Il mezzo per
realizzare questi obiettivi è la risocializzazione del paziente. La
risocializzazione viene realizzata per mezzo dell'interazione
operatori-paziente. Il contesto di queste interazioni risocializzanti, per
essere efficace al massimo, dovrebbe essere realizzato in un ambiente che
favorisca lo sviluppo di comportamento organizzato" (4). L'Autore propone
che i programmi di riabilitazione comprendano Attività di Gruppo di
Competenza Sociale (A.G.C.S), che: "sono attività di gruppo, strutturate,
composte di Parti Componenti che devono essere specificate; al loro interno
il personale ed i pazienti interagiscono per sviluppare i C.S.C."(5).
Il concetto di risocializzazione è in rapporto diretto con quello di
desocializzazione, che si può definire la riduzione dell'articolazione
sociale, mediante il distacco del paziente dalla partecipazione alle
attività del contesto sociale di appartenenza.
Secondo Spivak, ci sono almeno quattro condizioni fondamentali che
antagonizzano i fattori della desocializzazione:
1. Supporto. Comprende le interazioni tra operatore-paziente finalizzate
alla comunicazione al paziente che l'operatore è consapevole delle
difficoltà che si sta vivendo l'utente nell'entrare in rapporto con lui. In
sintesi l'operatore si deve porre in una posizione di vera accettazione di
come il paziente è, e nello stesso tempo non svilupperà nei suoi confronti
delle aspettative idealistiche che porterebbe all'ennesimo fallimento del
rapporto interpersonale.
2. Permessività per l'Espressione di Comportamento Deviante. Rimanendo
dentro i confini di tutela per l'incolumità delle persone e delle cose,
questo atteggiamento presuppone un riadattamento degli standard di
comportamento e di successo nell'interazione operatore-paziente all'interno
del setting riabilitativo. Pertanto, comportamenti bizzarri, aspetto
trasandato, non limiteranno una buona situazione interattiva e questo
antagonizza il risultato delle esperienze passate del paziente. Se gli
operatori hanno una relazione buona con i pazienti; se hanno la competenza
di parlare con i pazienti che hanno un comportamento deviante al di fuori
dell'ambiente centrale di attività per evitare l'effetto di risonanza
emotiva con il resto del gruppo; se insomma i pazienti si sentono ascoltati
e sicuri con gli operatori, allora può essere permessa anche una maggiore
espressione dell'emotività, evitando il surplus di copertura con la terapia
farmacologica.
3. Non confermare le Aspettative Devianti. "Un comportamento che si incontra
comunemente nel paziente desocializzato è l'atteggiamento di rifiuto verso i
tentativi di occuparlo in una attività assieme all'operatore"(6).
Generalmente l'operatore risponde a questo atteggiamento di rifiuto con: a)
un altro rifiuto, nel senso che "lo lascia in pace"; b) con una punizione
che può essere di vario tipo. In tutti e due i casi il paziente ha
rinforzato quelle che erano le sue aspettative di interazione
desocializzante.
4. Impiego selettivo delle ricompense. A livello comportamentale, è molto
semplice: i tentativi di socializzazione vanno ricompensati e i
comportamenti desocializzati no. Nei pazienti fortemente desocializzati,
però, è difficile capire ciò che potrebbe essere una ricompensa. In realtà,
la condizione irrinunciabile è di sviluppare relazioni intense e
significative con i pazienti affinché siano le relazioni umane,
innanzitutto, a costituire la prima ricompensa fondamentale per costruire la
prima base dell'articolazione sociale.
Il compito principale della riabilitazione sociale è quello di specificare
gli obiettivi del trattamento mediante la diagnosi degli handicap di
competenza sociale nelle aree dello spazio vitale e di rapportarli
sistematicamente alle attività di gruppo in modo da sviluppare le competenze
sociali. "Per determinare gli handicap nella competenza sociale di ciascun
individuo [Ö] è necessario esaminare le conseguenze personali e sociali del
suo comportamento desocializzato. I comportamenti che non sono conformi al
proprio standard personale non sono necessariamente desocializzati e neanche
necessariamente handicappanti in termini di articolazione sociale
dell'individuo. Piuttosto, un comportamento handicappante è quello che non
conformandosi agli standard accettati e non essendo utile per far fronte con
successo (alle situazioni) porta all'essere evitati e isolati dagli altri, e
al fallimento nei compiti. In modo simile, si presuppone che l'assenza di
comportamenti socialmente competenti richiesti, porti al fallimento sociale
e personale" (7).
Il piano di trattamento dovrà essere uno strumento preciso e completo,
costruito su misura dagli operatori mediante l'analisi dell'interazione
dell'utente con le persone significative nel suo spazio vitale su ogni
singolo paziente del centro di riabilitazione e comprende allo stesso tempo:
1. i comportamenti socialmente competenti (C.S.C), che dovrebbero essere
sviluppati;
2. i comportamenti socialmente incompetenti (C.S.I), che dovrebbero essere
eliminati;
3. la focalizzazione degli obiettivi per ogni specifico momento del
programma;
4. gli elementi strutturali del programma che vengono attivati nelle
attività di gruppo (unità di competenze sociali U.C.S.);
5. i tipi di interazioni più adeguate tra operatori e pazienti.
Bibliografia
1. Mark Spivak, "Introduzione alla riabilitazione sociale, teoria,
tecnologia e metodi di intervento", in "Freniatria", Vol. CXI, 1987, N.3,
pagg. 522-574.
2. Ibidem, pag. 546.
3. Mark Spivak, "Un modello interpersonale per capire e neutralizzare i
processi cronici nei pazienti psichiatrici", in "Freniatria", Vol. CXVI,
1992, N.2, pag. 195.
4. Mark Spivak, "Introduzione alla riabilitazione sociale, teoria,
tecnologia e metodi di intervento", in "Freniatria", Vol. CXI, 1987, N.3,
pag. 562.
5. Ibidem, pag. 551.
6. Ibidem, pag. 566.
7. Mark Spivak, "Annali di psichiatria e discipline collegate", Israele,
Vol. 15, N. 3, Settembre 1977, Pag. 4, Traduzione A.M. Pesciatini.
8. Mark Spivak, " Il piano di trattamento secondo il metodo Spivak",
consulenza scientifica del Prof. L. Burti ; dal testo italiano a cura di
A.M. Pesciatini: per gentile concessione. |
