LA MALATTIA ISTITUZIONALE
DEI GRUPPI DI LAVORO PSICHIATRICI
(DIAGNOSI E TERAPIA)
di
Giandomenico Montinari
(articolo apparso sulla
rivista REVERIE, giugno 2000)
1. Premessa
Molto spesso, parlando della sofferenza degli operatori psichiatrici, si
suole erroneamente parlare di burn out.
Il semplice burn out, ben conosciuto e descritto e comune a tutti coloro che
operano in campo umano (insegnanti, sacerdoti, infermieri, ecc.) è una forma
di demotivazione, di perdita di stimoli e di interessi, provocata dal
constatare, nel corso di decenni, che i propri sforzi e la propria
creatività vengono divorati da un'entità indefinita e insaziabile (cioè
dall'insieme impersonale degli utenti di un servizio), che, come un dio "Moloch"
spietato, divora bambini e restituisce solo ossa.
Nell'etimologia anglosassone il burn out è qualcosa che ricorda uno
spegnimento progressivo per esaurimento interno, simile allo spegnimento di
una candela: è lecito parlare di burn out per i gruppi di lavoro
psichiatrici?
Non credo, per una serie di considerazioni.
1. Non è un fenomeno che avviene verso la fine di una carriera, in
conseguenza di una serie nutrita di piccoli e imponderabili traumatismi mal
elaborati da parte del soggetto, ma è qualcosa che si verifica in tempi
piuttosto rapidi (dell'ordine di alcuni mesi o semestri);
2. se viene curato bene, guarisce in tempi ancora più rapidi;
3. è strettamente legato a fattori situazionali e lavorativi ben precisi,
dovuti ad errori iniziali di impostazione, facilmente documentabili;
4. è un fenomeno prima di tutto gruppale e solo secondariamente individuale;
5. è spesso accompagnato più da sintomi "positivi", come si dice in clinica
psichiatrica, che da sintomi "negativi", come nel tipico burn out: cioè gli
aspetti produttivi, di plus (cioè tendenza a fare) spesso prevalgono su
quelli di minus (tendenza a non fare);
6. presenta una pericolosità (per sé e per gli altri) non indifferente.
La natura del disturbo è un'altra, tanto che parlare di burn out suona come
una forma di eufemismo, passibile, alla lunga di diventare confusivo.
La sofferenza che attanaglia i gruppi di lavoro psichiatrici è un fenomeno
ben più grave, che arriva a comportare addirittura una distorta percezione
del mondo, gravi incertezze sulla propria identità personale, una ridotta
capacità di accedere a forme di consapevolezza critica, inclinazione ad
agire anziché a riflettere e a mediare (o viceversa), rinuncia ai propri
lati creativi, inattività, depressione, ecc.; tutti aspetti che, nei
pazienti, siamo abituati a considerare segni di psicosi o almeno di
marginalità.
E in effetti la malattia professionale che gli operatori rischiano di
contrarre, per quanto sia transitoria e curabile, legata alla situazione
contingente, non individuale, appartiene qualitativamente all'ordine della
psicosi. Psicosi indotta, ma pur sempre psicosi, con tutte le conseguenze
che ne derivano.
Cercherò di delinearne il quadro clinico e la patogenesi, oltre che,
naturalmente, la prognosi e le possibili terapie, tenendo presente che la
mancata consapevolezza della sua presenza, subdola e strisciante, nei nostri
ambienti di lavoro e di riflessione, può provocare delle distorsioni gravi e
pericolose non solo nell'operatività, ma anche nelle teorizzazioni e nella
stessa personale visione del mondo di ciascuno di noi.
Quali ne sono i sintomi?
Ovviamente variano da caso a caso, in funzione di molti fattori e
soprattutto del grado di gravità della compromissione del gruppo in stato di
sofferenza.
Vi sono dei sintomi più appariscenti, comuni probabilmente a certe forme di
burn out e constatabili da chiunque: mi riferisco soprattutto ad assenteismo
superiore alla media, elevata sinistrosità (maggiore frequenza di lesioni
varie da incidenti stradali, domestici o lavorativi, ecc.), facile morbilità
(reale e non "di comodo") nei confronti di malattie intercorrenti come
influenze, raffreddori, ecc., oppure verso malattie psicosomatiche di vario
tipo (gastriti, allergie, ecc.), talvolta seguite da convalescenze
abnormemente lunghe.
Ribadisco che per lo più, nonostante l'apparenza, queste non sono malattie
inesistenti, comportanti un dolo da parte del singolo, ma sono al contrario
espressione di sofferenza piuttosto profonda che non riesce ad esprimersi in
modo diverso.
Ulteriori sintomi, altrettanto visibili anche da parte di un non addetto ai
lavori, sono quelli relativi ad un' accentuata conflittualità (al di là
delle normali e legittime richieste di carattere retributivo o normativo)
con la proprietà o con l'amministrazione o con enti esterni, oppure forti
tensioni per problemi di competenza tra persone, gruppi, reparti, centri
diversi.
Tutti questi aspetti, per quanto spesso riconoscano anche altre cause o
corrispondano a reali problemi (per esempio di tipo economico, che devono
comunque essere affrontati in sede idonea), sono facilmente collegabili alla
patologia istituzionale e danno delle indicazioni sul grado di sofferenza
del gruppo di lavoro. Ma non sono ancora la malattia di cui parlavo prima,
quella che è l'oggetto della nostra riflessione.
I sintomi di questa sono molto meno evidenti e più pericolosi, in quanto si
riferiscono a una particolare anomalia nel modo di funzionare delle persone;
sono sintomi che, per essere capiti e curati, richiedono l'intervento di uno
specialista che abbia una buona dimestichezza col mondo della malattia
mentale. Ho raccolto qui di seguito quelli che osservo più frequentemente,
nel corso della mia attività di conduttore e supervisore di staff
istituzionali.
Il loro denominatore comune consiste, grosso modo, in alterazioni
dell'emotività e del pensiero delle persone, tali per cui la valutazione dei
fatti, le modalità di relazione, l'affettività, l'attività decisionale
risultano finemente e impercettibilmente distorte, con conseguenze spesso
gravi.
Non è facile classificarli e organizzarli in una maniera che sia al tempo
stesso intrinsecamente coerente e fruibile da parte degli operatori.
In accordo con una mia personale concezione, già teorizzata ed esposta in
varie circostanze, ho voluto raggrupparli attorno a tre nuclei, che sono
ovviamente tra loro interdipendenti:
I. Sintomi da eccesso e pervertimento del materno.
2. Sintomi da eccesso e pervertimento del paterno.
3. Disturbi della dimensione simbolica.
Mi sembra giusto trattare separatamente i tre gruppi di sintomi, anche se,
all'interno di altri schemi (gli "assunti di base" di Bion), essi vengono
considerati stadi diversi di un unico processo che va
dall'indifferenziazione fusionale con la madre alla maturazione dell'adulto.
Non esiste in realtà una corrispondenza tra la gravità della patologia e la
tipologia dei sintomi, che sono funzione di altri fattori, così come non
esiste un'evoluzione progressiva e lineare quando la terapia comincia fare
effetto.
Si tratta comunque di fenomeni contemporanei e sincronici che vanno
considerati complessivamente, anche per sottolinearne l'intrinseca
interdipendenza e per abituarsi a concepire la patologia istituzionale come
unitaria, così come unitario è il campo operativo in cui essa si forma e si
esprime.
Non tenere conto di questi fattori espone ad alcuni gravi rischi che
appariranno più chiari in seguito.
2. Sintomi da eccesso e pervertimento del materno
Sono caratterizzati innanzitutto da una ricerca dell'unità del gruppo di
lavoro ai livelli emotivi più elementari, con prevalenza data a stili
comunicativi che in altri contesti verrebbero considerati "viscerali" e ad
un'emozionalità esasperata in tutto.
Avrei molti aneddoti da raccontare a questo riguardo: riunioni di staff
punteggiate da scoppi di pianto a catena da parte di più persone
alternativamente, seguiti da abbandono della seduta.
Altre riunioni incentrate su interminabili esternazioni di stati d'animo e
di dinamiche interne (camuffate da questioni ideologiche, stratosferiche
quanto futili), mentre i pazienti, fuori della stanza, sono abbandonati a se
stessi e in tumulto.
In un altro caso ho assistito, in riunione di staff, a sceneggiate degne dei
bassi napoletani del dopoguerra o di certe commedie di De Filippo, con gente
che discute animatamente, si inginocchia sul pavimento, supplica, mentre
altri, sullo sfondo, osservano incuriositi o parlottano tra di loro.
Di solito vi è anche eccesso di volontarismo; eccesso di oblatività verso i
pazienti, esercitata senza limiti e senza condizioni. Iperprotezione e
atteggiamento infantilizzante verso gli ospiti, con scarsa fiducia nella
possibilità di responsabilizzarli maggiormente. Alta tolleranza ai
comportamenti patologici, agli agiti, allo sporco, al disordine e
all'inattività degli ospiti.
Le aspettative "magiche" e "onnipotenti" legate all'istituzione, che pure
sono necessarie e anzi di solito funzionali al lavoro, vanno oltre certi
limiti, fino ad ingenerare intolleranza verso posizioni più tecniche e
basate sull'obiettività, oppure verso divergenze di opinione anche modeste
all'interno del gruppo di lavoro; ciò si accompagna spesso anche a
difficoltà ad interfacciarsi con l'esterno, se non in termini difensivi o
persecutori.
Ne deriva spesso incapacità di creare e mantenere interazioni organiche
all'interno della struttura, perdita di differenziazione nei ruoli e nelle
responsabilità, pariteticità eccessiva (per quanto solo formale) all'interno
dello staff.
Attraverso una sorta di meccanismo a valanga, questo provoca sempre di più
fusionalità tra le persone e confusione di ambiti e funzioni; confusione tra
vita privata e lavoro; instaurazione di rapporti "speciali" e collusivi
(cioè non passibili di pubblicizzazione neanche all'interno
dell'istituzione) con singoli pazienti; scarsa attenzione prestata alle
diverse professionalità e alle diverse metodiche terapeutiche; incapacità di
delegare poteri e conseguente estemporaneità di incarichi e responsabilità,
disorganizzazione delle attività e debolezza strutturale dell'impianto
istituzionale, scarsa capacità decisionale e volontà di programmazione,
incostanza nelle decisioni prese e volatilità delle strategie, in
collegamento non casuale con la tendenza a operare soprattutto in funzione
delle emergenze.
Parallelamente si osserva spesso anche un'importanza esagerata data dai
pazienti al cibo e all'oralità in genere (sigarette, caramelle e rispettivi
sostituti simbolici) e una richiesta continua (e inappagabile) di colloqui
fuori orario, di contatti personali riservati con i responsabili per
affrontare gravi ed "urgenti" problemi; talvolta offerta non richiesta di
pettegolezzi o di "delazioni" a carico di altri pazienti o di operatori. Da
parte di questi ultimi, simmetricamente, si osserva un eccessivo indulgere
ad abusi di vario genere (alcol, fumo, sedativi o stimolanti, o peggio) e a
comportamenti, diciamo così, anomali (talvolta anche ai limiti del Codice
Penale), che necessitano e sollecitano un'indulgenza particolare, se non
addirittura qualche forma di complicità da parte dei responsabili.
Col passare del tempo, sommandosi situazioni di questo genere, subentrano o
si chiariscono sempre di più i sintomi dell'immobilismo organizzativo e
tecnico, passività, difficoltà di autotrasformazione, turn over troppo lento
degli operatori, turn over troppo lento dei pazienti. Facilmente emergono
inefficienze nella gestione amministrativo-finanziaria e quindi difficoltà
economiche, che mettono a repentaglio la sopravvivenza della struttura.
Alla lunga, negli stadi terminali, il senso di depressione e di impotenza in
tutti diventa evidente e tangibile.
Volendo condurre un'analisi più sottile potremmo osservare che negli
operatori si verifica anche, tra l'altro, una vera distorsione del senso del
tempo e del senso dello spazio, sul modello di quanto avviene nei pazienti.
Sappiamo che nella psicosi, come nel mondo onirico e nell'inconscio in
generale, la rappresentazione interna del tempo è deficitaria e tale per cui
passato, presente e futuro si confondono in una sincronicità del tutto
caratteristica, la stessa che permette da sempre agli oniromanti e oggi agli
psicoanalisti di attribuire contemporaneamente al sogno un carattere sia
storico, sia predittivo. Quello che viene sognato oggi può essere il
riflesso mascherato di eventi remoti oppure un'anticipazione (sempre in
codice) di futuri sviluppi della vita della persona; o tutt'e due le cose
assieme. Lo stesso avviene nei pazienti psicotici, che vivono in una
dimensione temporale tendenzialmente priva di scansioni, di trasformazioni,
in cui il tempo non fluisce.
Anche la rappresentazione dello spazio è distorta nel paziente psicotico,
tendendo ad identificarsi col corpo e le sue immediate adiacenze, mentre ciò
che è lontano è praticamente irrappresentabile per lui, se non addirittura
inesistente.
Questo va tenuto presente nel mettere in atto qualunque forma di interazione
con i pazienti che presupponga l'esercizio di queste due funzioni: anche
semplici asserzioni che includano parole come "prima" e "dopo" oppure "qua"
e "laggiù" rischiano di avere significato solo per chi le proferisce,
essendo destituite di senso per chi ne è il destinatario. Pertanto la
gestione degli spazi istituzionali e la distribuzione delle attività nel
tempo devono tenere conto di tali peculiarità, sia per stabilire una
migliore comunicazione coi pazienti, sia per disporre di altri strumenti di
terapia attraverso la rieducazione di queste funzioni.
Negli operatori si osservano forme di regressione analoghe, che si
esprimono, per esempio, nel condurre delle attività (riunioni di équipe, o
lavori di atelier) senza limiti di orario o senza cadenza settimanale o
mensile precisa, con caratteri dunque di estemporaneità e di continuità, in
luoghi decisi di volta in volta e non predisposti all'uopo, non protetti e
sempre invasi (o invadibili) da chiunque. Anche la tendenza a restare in
struttura troppo oltre l'orario di lavoro o quella ad arrivare perennemente
in ritardo possono essere sintomi di alterazione del senso del tempo indotta
dalla situazione.
Per contro si assiste alla carenza di autentico e positivo senso materno,
quello che si esprime, per esempio, nella capacità di accettare a fondo i
pazienti, nella volontà di ricercare quello che essi sono veramente, al di
là della facciata costituita dai sintomi, nello sforzo di creare situazioni
che rendano plausibili forme controllate e non pericolose di regressione
"infantile" (ad esempio massaggi e altri interventi corporei, v. capitolo
sesto), ecc.
3. Sintomi da eccesso e pervertimento del paterno
Si tratta di quadri meno frequenti nelle istituzioni per psicotici, più in
quelle per disabili e per adolescenti.
Corrispondono a una frammentazione funzionale disordinata del gruppo di
lavoro, alimentata da spinte centrifughe e distruttive di vario tipo, con
formazione di sottogruppi e sottoculture non integrate e spesso
contrapposte.
Si osserva il formarsi di polarizzazioni interne eccessive e non
costruttive, spesso solo su base personale; aggressività reciproca tra gli
operatori, oppure tra i responsabili, conflittualità ingiustificata tra
operatori e responsabili. Talvolta differenziazione eccessiva di
professionalità e funzioni; decisionismo esasperato dei vertici, gruppo di
lavoro eccessivamente piramidale. In altri casi, atmosfera istituzionale
improntata a pedagogismo, programmazione rigida, enfasi posta sulla
rieducazione e sulla normatività; bassa tolleranza ai comportamenti anomali,
agli agiti, allo sporco, al disordine e all'inattività; squilibrio tra
tecniche verbali e non verbali a vantaggio delle prime, atteggiamento troppo
responsabilizzante ed esigente verso i pazienti.
Il rapporto con altre istituzioni è improntato talvolta a tensione, talaltra
a collusione.
Le conseguenze osservabili di questa impostazione sono acting out più
frequenti della media, da parte dei pazienti, sbalzi eccessivi tra rapidi
miglioramenti e crolli regressivi; eccesso di ricoveri in SPDC, violenza
fisica o morale da parte degli operatori sui pazienti; eccessivo turn over
negli operatori, eccessivo turn over nei pazienti.
Simmetricamente si riscontra una carenza di senso paterno autentico, inteso
come stimolo a crescere in proporzione alle possibilità del singolo, senso
del limite, della regola e del collettivo, vissuti e fatti vivere come
fattori strutturanti, invito al realismo nell'autoprogettazione e al senso
della realtà in generale (v. capitolo quinto).
4. Patologia della dimensione simbolica
Uno degli aspetti che più colpiscono chi si avvicina ad un gruppo di lavoro
in stato di sofferenza è una specie di perdita del senso dell'importanza
relativa delle cose, che fa sì che fatti irrilevanti vengano considerati
importanti e fatti importanti vengano considerati irrilevanti.
Succede spesso che particolari contenuti, di solito secondari e parziali,
vengano sovraccaricati di significati generali ed impropri, che la forma e
la sostanza delle cose si confondano e si interscambino, che l'apparenza
diventi realtà e la realtà apparenza (v. capitolo settimo).
Parallelamente vi è la riduzione o la perdita della capacità di capire i
pazienti, di leggere i fatti e di collocarli in una cornice di
comprensibilità adeguata; viene con ciò messa in atto una particolare e
caratteristica forma di concretismo, tale per cui discorsi e comportamenti
patologici dei pazienti vengono presi alla lettera e riscontrati senza
mediazioni, dando corpo a interventi paradossali involontari e pericolosi,
oppure interpretati in chiave psicoanalitica, con modalità inopportune e
intempestive.
Non viene capito, per esempio, che è tipico dei pazienti presentare la
propria patologia non direttamente, ma camuffata sotto altre forme (per
esempio facendo mostra di essere, a seconda dei casi, inintelligenti,
criminali, depressi, malati fisicamente, indifferenti, pigri, ecc.), forme
che i non addetti ai lavori prendono per buone e cercano ingenuamente di
curare all'interno di cornici improprie; compito precipuo dell'operatore
psichiatrico dovrebbe essere capire e far capire che i pazienti non sono
niente di tutto questo, bensì persone sofferenti psichicamente. Invece, in
situazioni di sofferenza istituzionale, ciò non accade e vengono accettate e
suffragate scale di valori alternative e distorte, e vengono compiuti altri
errori logici a catena, anche gravi, prendendo la causa per l'effetto e/o
viceversa, la parte per il tutto e/o viceversa, ecc.
Di solito, contemporaneamente, si nota anche una perdita del senso
dell'umorismo e della voglia di scherzare, un abbassamento della creatività,
del desiderio di riflettere, di progettare e riprogettare, di raccontarsi e
raccontare all'esterno quello che si fa, facendo insorgere nell'osservatore
esterno la sensazione che esistano molte cose non dette, collusioni e intese
ineffabili tra le persone (pazienti e operatori).
Al riguardo, tipica e molto diffusa è l'estrema difficoltà che molti
operatori incontrano nel definire quello che fanno, nello scrivere,
obiettivare ciò che avviene nella struttura, nel presentarlo ai convegni,
come se la permanenza in essa paralizzasse certe funzioni critiche e
autocritiche e la stessa capacità di teorizzare.
Questo atteggiamento, sintomatico e quasi patognomonico, direi, di
sofferenza istituzionale, è molto pericoloso perché sposta o lascia nella
sfera dell'indicibile e quindi del non verbale cose che avrebbero invece
estrema necessità di essere obiettivate, definite, rese pubbliche.
Si attenua o si azzera, nel gruppo di lavoro, ogni sana forma di dialettica
interna di tipo tecnico e clinico: i pazienti (con la loro zelante
collaborazione in tal senso, s'intende) vengono vissuti così come essi
vogliono apparire, cioè monolitici, sempre uguali a se stessi e privi di
sfaccettature e di risvolti che possano permettere appigli diversi da parte
di persone o tecniche o punti di vista diversi. Vi è incapacità di costruire
ed attuare progetti nuovi, o di verificare approcci nuovi. Completamente
paralizzata è soprattutto la capacità di leggere i fatti in un'ottica
complessiva (famigliare e istituzionale) e la voglia di ragionare in termini
paradossali e di costruire schemi e progetti paradossali, attitudine molto
importante per cercare di intervenire nella sintomatologia psicotica.
In definitiva si assiste a una perdita o a una grave menomazione, nel gruppo
e nei singoli, del senso della propria identità, della propria
"intelligenza" e del gusto di lavorare con piacere e creatività. Ciò può
anche essere definito come perdita o indefinitezza dei confini
istituzionali, nel senso di una minore chiarezza nel percepire obiettivi,
strumenti e limiti spazio-temporali dell'intervento stesso.
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