Il miglioramento delle condizioni dei pazienti come risultato del
miglioramento del rapporto terapeutico; una ricerca correlativa sul campo
di
Fedeli D.*, Quintiliani R.** e Urso A.***
1)Background teorico: la relazione
terapeutica come strumento di cura
2) Considerazioni metodologiche
3) L'indagine pilota: presentazione dei primi dati
La presente ricerca, tutt'ora in corso,
intende valutare l'efficacia di uno specifico trattamento in comunità
terapeutica per soggetti psicotici. L'interesse per questa ricerca nasce
dalla recente attenzione per il ruolo della relazione terapeutica nelle
psicoterapie cognitive.
La comunità da noi studiata individua proprio la relazione privilegiata tra
operatore e paziente come lo strumento principale nell'intervento sullo
stato di psicosi. Di conseguenza, abbiamo ritenuto particolarmente
interessante verificare l'applicabilità degli attuali modelli cognitivistici
di relazione terapeutica nel trattamento di soggetti con psicosi.
1. Background teorico: la relazione
terapeutica come strumento di cura
L'interpretazione dei disturbi psicotici ha ormai completamente superato una
visione esclusivamente psicologica o genetica, rifacendosi invece ad una
complessa interazione tra queste due categorie di fattori.
Ma, soprattutto, il concetto di vulnerabilità si sgancia da un ancoraggio
meramente organico, comprendendo in sé anche una serie di variabili
psicologiche, tra cui sembrano giocare un ruolo centrale anche i Modelli
Operativi Interni sviluppati dal soggetto.
Sia richiamandosi ai MOI descritti da Bowlby, sia rifacendosi agli schemi
interpersonali proposti da Safran e Segal, in entrambi i casi si tratta di
schemi attraverso cui il soggetto dà significato ed ordine all'inseme di
esperienze relative a se stesso, agli altri ed al reciproco rapporto.
La caratteristica distintiva di tali schemi è quella di svilupparsi nei
primissimi anni di vita del soggetto, quando il bambino ancora non si è
appropriato del linguaggio come strumento per rendere le proprie esperienze
parte della memoria episodica verbalizzata: pertanto, hanno una chiara
strutturazione preverbale e non consapevole.
Qualora questi schemi si sviluppino in maniera disfunzionale, allora si
innalza il livello di vulnerabilità individuale a situazioni di stressanti,
col relativo rischio di esito psicopatologico.
Proprio la loro strutturazione non verbale rende questi schemi difficilmente
attaccabili con le classiche metodiche della psicoterapia cognitiva,
richiedendo invece un intervento capace di agire direttamente al livello
delle emozioni legate ai MOI.
In questo senso, allora, la relazione terapeutica può divenire luogo
privilegiato di osservazione di tali schemi in azioni, nonché strumento
attraverso cui fornire una disconferma non più razionale, ma esperenziale di
tali Modelli Operativi Interni.
Il recupero della relazione terapeutica, così intesa, è ormai patrimonio
acquisito delle psicoterapie cognitive applicate ai disturbi cosiddetti
nevrotici. Maggiori ambiti di sperimentazione sono invece offerti dai
disturbi schizofrenici, in cui è radicalmente alterato proprio il rapporto
con l'altro, sia nelle dimensioni quantitative sia in quelle qualitative.
La ricerca qui presentata parte proprio da questo background teorico,
cercando di analizzare il ruolo svolto dalla relazione terapeutica
nell'intervento con soggetti psicotici in comunità residenziale.
In sintesi, l'obiettivo è quello di avviare uno studio pilota che permetta
di verificare se la relazione paziente-operatore possa costituire il terreno
in cui possono emergere gli schemi interpersonali distorti del paziente.
Inoltre, la relazione con l'operatore quale 'base sicura' dovrebbe fornire
quell'insieme di esperienze emozionali disconfermanti le aspettative
negative connesse con schemi d'attaccamento disfunzionali.
Inoltre, rifacendosi alla teoria costruttivista di Kelly, la relazione
terapeutica potrebbe rappresentare una perturbazione in grado di mobilitare
il sistema di costrutti del paziente in direzione di una maggiore
flessibilità e coerenza.
La specificità del lavoro nelle nostre Comunità consiste in un piano
d'intervento, basato sull'affido terapeutico. In altre parole, un operatore
(psicologo) prende in carico un paziente, assumendosi la responsabilità di
accompagnarlo lungo tutte le esperienze quotidiane di vita in comunità.
L'operatore di affidamento in realtà non svolge specifiche attività
terapeutiche col paziente (ad esempio, colloqui, sedute psicoterapeutiche,
ecc.). Piuttosto, l'idea di base è che il rapporto privilegiato che si viene
a creare costituisca il terreno in cui il paziente possa elaborare nuove e
più funzionali modalità di relazione con se stesso, con l'altro e con la
realtà.
Nell'intendimento di tale approccio, la relazione con l'operatore dovrebbe
da un lato rispondere ai bisogni affettivi d'attaccamento del paziente,
opportunamente modulati dalla capacità del terapeuta di porsi quale base
affidabile; dall'altro lato, dovrebbe permettere al paziente di riconoscere
e sperimentare le proprie capacità di espressione adulta, all'interno di un
rapporto sicuro e privo di rischi.
In altri termini, la relazione si snoda costantemente tra il piano affettivo
e quello di confronto adulto.
L'obiettivo del rapporto è quello di produrre una modifica degli schemi
interpersonali del paziente: questa visione è strettamente connessa con la
teoria dell'attaccamento di Bowlby, come riformulata in un'ottica
cognitivista. Attraverso il rapporto, cioè, con una base sicura affidabile
(impersonata dall'operatore), si genera un'evoluzione dei Modelli Operativi
Interni (MOI) del paziente in direzione più matura, in cui cioè trovino
equilibrio la spinta all'autonomia e la giusta modulazione
dell'attaccamento. La relazione terapeutica quindi diviene strumento
attraverso cui, nella quotidianità della vita comunitaria, il paziente può
ricostruire un Sé amato/amabile.
2) Considerazioni metodologiche
Partendo dai presupporti teorico-operativi descritti, abbiamo potuto
constatare la stretta correlazione tra il recente approccio alla relazione
terapeutica in ambito cognitivista e la metodologia operativa della comunità
Reverie1.
Pertanto, abbiamo deciso di condurre una ricerca volta a verificare
l'esistenza di una correlazione tra il miglioramento dell'alleanza
terapeutica (nei termini di fiducia, empatia ed accettazione incondizionata)
ed evoluzione positiva del quadro sindromico presentato dal paziente.
Per indagare lo stato psicopatologico, si è ricorsi al MMPI versione
ridotta, in quanto rappresenta uno degli strumenti coni più alti indici di
validità ed attendibilità, verificati in numerose ricerche.
L'alleanza terapeutica è stata valutata con il Working Alliance Inventory
Scale (versione per terapeuta e per paziente), nell'adattamento italiano di
Lingiardi. Questo strumento ci permette di valutare tre aspetti distinti del
rapporto terapeutico: orientamento al compito, orientamento all'obiettivo e
qualità del legame affettivo.
I presenti strumenti vengono somministrati ripetutamente, a distanza di un
mese. Inoltre, per una parte del campione, si valuta l'influsso
dell'interruzione del rapporto terapeutico durante il periodo estivo. Il
disegno della ricerca in questo caso è pertanto BAB (intervento -
sospensione - intervento).
I questionari vengono somministrati da intervistatori estranei alla
comunità, che non sono a conoscenza degli obiettivi della ricerca. In tal
modo si intende escludere qualsiasi distorsione dei dati, imputabile alle
aspettative dell'intervistatore.
Il campione è costituito dai 15 pazienti ospitati presso la comunità. L'età
è compresa tra 17 e 43 anni (M=30). Le diagnosi del gruppo sono le seguenti:
disturbo di personalità: 1
disturbo dell'umore con disturbo di personalità: 3
disturbo dell'umore con manifestazioni psicotiche: 4
psicosi con disturbo di personalità: 1
psicosi secondaria ad abuso di sostanze: 2
schizofrenia e psicosi: 4
Vista la limitatezza del campione e la
difficoltà ad impiegare un gruppo di controllo, si è deciso di ricorrere ad
un disegno di ricerca su singoli soggetti. In questo caso, ogni soggetto
funge da controllo per se stesso, attraverso il confronto tra misurazioni
ripetute.
D'altro canto, lo stesso Kazdin indica il disegno N=1 come quello che meglio
riesce a coniugare validità interna e validità esterna; inoltre, si tratta
di una metodologia tipica dell'approccio cognitivo-comportamentale,
impiegato spesso per sviluppare tecniche d'intervento.
Questo specifico disegno di ricerca si dimostra particolarmente utile
soprattutto nel caso di patologie poco frequenti o nel caso di popolazioni
difficilmente raggiungibili e gestibili per ricerche su gruppi (come nel
caso di soggetti psicotici già inseriti in piccole comunità).
Indubbiamente, non ignoriamo le possibili debolezze metodologiche di questo
disegno, motivo per cui la seconda fase di questa ricerca prevederà
esplicitamente il ricorso ad un gruppo di controllo.
Tuttavia, gli studi del settore (si veda in particolare l'opera di Kazdin)
indica una serie di accorgimenti che migliorano fortemente l'attendibilità
dei dati raccolti e la loro generalizzabilità. In primo luogo, l'impiego di
dati quantitativi, motivo per cui abbiamo deciso di ricorrere ai due
questionari già citati, che forniscono punteggi precisi.
Inoltre, vengono raccomandate misurazioni ripetute: nel nostro caso, abbiamo
svolto somministrazioni ripetute a cadenza mensile.
In terzo luogo, il ricorso a più soggetti: ogni caso può essere visto come
replica dell'esperimento, aumentando ovviamente l'attendibilità del dato:
nella nostra ricerca sono stati studiati 10 pazienti. In questo modo, gli
effetti registrati su più soggetti difficilmente possono essere imputati a
caratteristiche idiosincrasiche.
Anche l'eterogeneità dei casi osservati migliora la validità dei dati:
infatti, con soggetti differenti per una serie di variabili
socio-demografiche, difficilmente gli effetti del trattamento possono essere
imputati ad un'unica fonte di invalidità (come il fattore storia o
maturazione). Il campione da noi impiegato presenta un'elevata eterogeneità
interna.
Un ultimo elemento in grado di migliorare la qualità dei dati raccolti
riguarda la stabilità della condizione studiata. Infatti, in presenza di
patologie relativamente stabili negli anni, eventuali cambiamenti in
corrispondenza del trattamento sono più facilmente attribuibili
all'intervento. Ora, tutte le più attendibili ricerche del settore indicano
un'elevata tendenza alla cronicizzazione dei disturbi psicotici.
L'insieme di questi fattori ci permette di migliorare l'affidabilità della
metodologia di ricerca da noi impiegata.
Un'ultima considerazione metodologica riguarda le numerose attività svolte
dal paziente in comunità (danzaterapia, psicoterapia con seduta settimanale,
ecc.). Analizzando tutta la più recente e rigorosa letteratura del settore (Roth
e Fonagy, 1997), possiamo escludere che tali interventi (soprattutto a
frequenza settimanale) possano avere un reale e significativo impatto
terapeutico su pazienti psicotici. Tra l'altro, anche il trattamento
farmacologico porterebbe ad una completa remissione dei sintomi in meno dei
2/3 dei pazienti. Questo permette di escludere tali variabili in quanto
variabili di disturbo, in questa fase preliminare della ricerca. Ulteriori
conferme le avremo quando introdurremo il gruppo di controllo.
3) L'indagine pilota: presentazione dei primi
dati
Attualmente, disponiamo solo di alcuni dati iniziali, soprattutto per quanto
attiene lo stato psicopatologico misurato con l'MMPI. In questa fase pilota,
abbiamo voluto soprattutto testare la validità del disegno adottato, nonché
l'applicabilità degli strumenti di misura prescelta. In questo senso, i
primi risultati sembrano confortanti.
Un dato merita tuttavia particolare attenzione. Delle tre dimensioni
relazionali misurate dal WAI (qualità del legame, orientamento al compito e
definizione degli obiettivi), i primi risultati raccolti indicano che il
miglioramento dello stato psicopatologico si correla soprattutto con
l'aumento dei punteggi nella scala che misura l'orientamento al compito.
Questo dato, qualora confermato dai risultati futuri, dimostra come la
relazione col paziente psicotico potrebbe evolversi proprio lungo la
capacità di relazione adulta e basata su un esame di realtà, proprio
attraverso la mediazione dell'operatore nel modulare il rapporto con la
realtà esterna quotidiana.
Inoltre, sembra esistere una correlazione tra le valutazioni dell'operatore
e quelle del paziente, rispetto all'alleanza terapeutica, soprattutto quando
il paziente ottiene risultati positivi nella subscala dell'orientamento al
compito.
Probabilmente, questo dato potrebbe essere influenzato anche dal fatto che i
pazienti finora osservati già hanno compiuto un determinato percorso in
comunità: sarà interessante verificare, con nuovi accessi, se è possibile
descrivere il ciclo interpersonale che da un'attivazione dei sistemi
motivazionali dell'attaccamento conduce ad una maggiore attivazione del
sistema paritetico-cooperativo.
* Associazione di Psicologia Cognitiva I
Talenti, Roma
** Associazione Reverie Comunità 1, Roma
*** Pontificia Università San Tommaso d'Aquino, Roma |
