Lavorare con le famiglie nelle
Comunità Terapeutiche Residenziali (C.T.R.) in Psichiatria:
l’esperienza delle Comunità Reverie
Felice D. Torricelli*
Rispetto a qualsiasi altro contesto di
terapia psicologica quello della Strutture Residenziali si impone per almeno
due condizioni che ne caratterizzano fortemente la diversità e che sono
potenzialmente collusive con le dinamiche presenti nella famiglia al momento
della richiesta di inserimento:
1 - la continuità del rapporto terapeuta-paziente;
2 - la discontinuità del rapporto famiglia-paziente.
La residenzialità terapeutica propone, dunque, modalità peculiari di
rapporto tra terapeuta-operatore e paziente in carico alla struttura.
La condivisione della vita quotidiana comunitaria (il "comunitarismo" di
Rapoport, 1982) è uno degli strumenti di base dell'intervento nella terapia
di comunità: i membri dello staff condividono con i pazienti tutti i tempi e
le azioni del quotidiano, ed è proprio attraverso questa condivisione di
atti concreti che si strutturano relazioni potenzialmente terapeutiche.
Uno dei principali rischi che comporta la metodologia della Comunità
Terapeutica è che l’équipe entri nel "gioco" dalla parte del paziente: la
convivenza prolungata, la condivisione e l'intensità degli affetti che si
strutturano nel rapporto tra l'utente - che si presenta nel rapporto con
l'operatore come bisognoso e indifeso, in balia di una famiglia che appare
incompetente e a volte ostile - e l'operatore di Comunità Residenziale - che
solitamente struttura la scelta di lavorare in una Comunità Terapeutica su
una forte motivazione umanistica e su potenti istanze salvifiche - sono
spesso ragione del fatto che gli operatori tendano, se lasciati a lungo
senza il supporto dell’équipe e della possibilità di leggere la
sintomatologia dell'ospite da posizioni meno coinvolte, a vedere la
situazione relazionale del paziente con i suoi occhi e con i suoi soltanto,
che possano perdere il senso della complessità interpersonale della sua
situazione e quindi cominciare a pensare alla sua storia negli stessi
termini in cui ci pensa il paziente.
Il rischio, per l'operatore, sta nell'impossibilità di aiutare l'utente, il
suo sistema di appartenenza e a volte anche se stesso ad uscire dal
perpetuarsi di modalità di lettura della realtà che sono le stesse che hanno
portato alla situazione di interesse psichiatrico. Dal punto di vista delle
risposte emozionali dell'operatore, infatti, la partecipazione in maniera
tanto piena e con la complessità di ruoli che comporta la C.T.R., implica
forme estreme di coinvolgimento che facilmente assumono la forma di quelle
che Kernberg chiama fissazioni controtransferali (Kernberg, 1980; Cancrini,
1995) pericolose per la stessa funzionalità della struttura e che solo se
attentamente e continuamente supervisionate, all'interno di un’équipe
motivata e compatta possono essere sufficientemente disinnescate dal loro
potenziale boicottante ed evitare pesanti ricadute sulla funzionalità dell’équipe,
sulla salute mentale degli operatori e, in definitiva, sulla cronicizzazione
delle terapie degli utenti (Cancrini, 1996; Searles, 1995).
Dal punto di vista del paziente e della sua
famiglia, la discontinuità che si impone con l'inserimento in C.T.R. ha
implicazioni altrettanto complesse e problematiche per la riuscita del
percorso terapeutico.
L'allontanamento del paziente dal suo contesto originario, infatti, per
quanto comporti la separazione fisica, non costituisce tuttavia una
soluzione di continuità rispetto al meccanismo familiare di strutturazione
della psicosi, come dimostra tutta la pratica manicomiale: in mancanza di
stimolazioni dall'esterno la famiglia semplicemente "si ristrutturerà
sull'assenza" del paziente designato, ma sempre e comunque all'interno delle
regole e delle modalità relazionali usate in precedenza, lasciando così di
fatto immodificate la condizioni che sostengono la sintomatologia
psichiatrica.
Proprio l'incastro tra dinamiche relative alla separazione attive nella
famiglia e proposta della collocazione residenziale diventa, in questi casi,
oggetto privilegiato dell’attenzione nel lavoro con le famiglie di pazienti
in C.T.R..
Una prima tipologia: tra appartenenza e
discontinuità
Ad esempio, un certo numero di casi si impone per la drammaticità della
sintomatologia, per l'esordio spesso recente di questa e, soprattutto, per
la sua evidente funzionalità all'interno della famiglia, laddove appare
indispensabile alla stabilizzazione. In questi casi, nonostante l'avvio
dell'iter psichiatrico, la designazione diagnostica sembra non essere ancora
una mappa condivisa da tutti: i parenti sono spesso ancora alle prese con i
riaggiustamenti successivi all'esplosione sintomatica e solitamente è ben
presente nella loro memoria un episodio “scatenante” a cui danno valore
causale; gli operatori del Servizio Pubblico scelgono l'invio alla C.T.R. in
considerazione della qualità multidimensionale dell'intervento che propone
e, spesso, della diminuzione delle tensioni attive nella convivenza tra
paziente e familiari prospettata dall'inserimento residenziale; il paziente,
per parte sua, è calato ancora nel senso nell'utilità sistemica del suo
sintomo e raramente lo considera ineluttabile fattore di identità.
Il quadro generale è quindi quello delle situazioni psicotiche in cui si
attivano per la prima volta dinamiche espulsive del paziente designato.
Possiamo fare la ricostruzione che il ricorso alla Struttura Intermedia
Residenziale sia, in questi casi, il segno di una recente recrudescenza del
gioco in atto all'interno della famiglia per cui, ad un certo punto, nessuno
se la sente più di sostenere il continuo "rilancio" proposto dal paziente
con la recrudescenza sintomatica.
In altri termini si può dire che il sintomo qui è sentito come utile alla
stabilità del sistema familiare ma eccessivamente dispendioso, tanto da non
poter essere ulteriormente sostenuto senza mettere in discussione
l’equilibrio familiare così tenacemente perseguito. La sofferenza e lo
stress connessi alla drammaticità del sintomo attivano, allora, particolari
dinamiche espulsive del paziente designato che si dipanano nella direzione
di individuare una sua collocazione esterna alla famiglia che allontani il
rischio di instabilità del sistema che si profila sotto la pressione dei
comportamenti del paziente.
Cinzia ha ora 31 anni, è l’ultima di 6 figli
(5 femmine e un maschio). Dei genitori vive la madre mentre il padre, che è
sempre vissuto lontano dalla famiglia e che ha conosciuto solo qualche anno
fa, è morto.
L'esordio della sintomatologia psicotica, con una Bouffed Delirante, risale
a quando Cinzia aveva 21 anni. La sintomatologia prevalente la vedeva
mettere in atto soprattutto comportamenti autoaggressivi.
Nel periodo fra l'esordio e l'inserimento in C.T.R., risalente a 2 anni fa,
non ha seguito alcun programma psicoterapeutico, visto che nei lunghi
periodi intercritici non sembrano essersi manifestati comportamenti
eclatanti. Sono invece stati praticati diversi ricoveri in Cliniche
Psichiatriche, tutti di breve durata.
La richiesta di inserimento arriva direttamente dalla famiglia (che su
questo progetto attiva la USL) motivata con l'impossibilità di contenere in
casa Cinzia per la crescente pericolosità dei suoi agiti eteroaggressivi
verso la madre e la sorella Antonella (che a quell’epoca vivono insieme a
lei) l'ultimo dei quali ha portato ad un T.S.O.
L'ingresso in C.T.R. viene mediato e preceduto da un ricovero in Clinica che
avrebbe dovuto proporre una separazione "netta" dalla famiglia, secondo la
quale un passaggio graduale dalla casa alla C.T.R. avrebbe attivato in
Cinzia angosce insostenibili.
In questo caso la richiesta di collocazione
in ambiente terapeutico residenziale arriva ben 8 anni dopo l'esordio
sintomatico, periodo durante il quale la situazione di Cinzia è stata in
relativo compenso pur senza ricevere particolari attenzioni terapeutiche. La
situazione sembra cambiare allorché la sua aggressività si dirige sui
familiari. Questo cambiamento sembra attivare la famiglia alla ricerca di
una collocazione residenziale in C.T.R.
La modalità di separazione di Cinzia dalla sua famiglia che si propone, poi,
è completamente nella direzione dell'agito e vede affermata l'impossibilità
di qualsiasi elaborazione delle ansie che vi si collegano.
Sembra facilmente riscontrabile la coerenza di questi atteggiamenti
familiari con l'assunto di un estrema difficoltà, dei sistemi famigliari con
un membro psicotico, nell'affrontare le dinamiche di individuazione -
appartenenza.. L'allontanamento su una giustificazione di malattia che
avviene in questi casi, non è correlato al processo di individuazione: qui
la separazione del paziente dalla famiglia non viene definita come tale in
senso psicologico, ossia come processo di autonomizzazione e di presa di
distanze psicologica pur nella continuità delle relazione (Bowen, 1978), ma
come cesura della relazione stessa, punteggiata come "fare il bene" del
paziente. Questa separazione inautentica (spaziale ma non psicologica) è
agita ma non definita: la sua definizione in quanto tale, con il conseguente
processo di autonomizzazione del paziente, è proprio ciò che la famiglia e
la sua integrità non tollerano (Castellucci ed al., 1984).
In questa situazione quello che consegue all'allontanamento del paziente dal
suo contesto di appartenenza non è una sua “separazione“ ma semplicemente
una sua "assenza" dalla scena familiare, visto che sia lui che i familiari
rimasti a casa continuano a vivere l'uno in funzione dell'altro e con le
stesse regole d'interazione che caratterizzavano la vita familiare durante
la convivenza.
Ora, se in passato il ricovero in manicomio del membro sintomatico
permetteva - vista la spersonalizzazione del rapporto tra ricoverato e
istituzione e la reciproca non interferenza tra questa e la famiglia - di
avallare una situazione di assenza del paziente che consentisse di mantenere
inalterati gli equilibri familiari, attualmente, nelle strutture intermedie
residenziali, il rapporto tra istituzione e famiglia cambia radicalmente sia
perché vi è concretamente l'esperienza della condivisione del problema
rappresentato dal paziente (Lupoi, 1995) nella prospettiva della dimissione,
sia perché il rapporto con il paziente viene fortemente affettivizzato.
E' allora necessario che a garantire l'immodificata qualità della relazione
si strutturino, oltre all'assenza-separazione tra il paziente e la sua
famiglia, modalità di rapporto specifiche che, agli occhi dell'osservatore,
riportano, nel nuovo rapporto con la C.T.R., la stessa qualità confusiva
delle relazioni familiari.
D'altra parte il "salto improvviso", la discontinuità che si propone nella
storia familiare con l'allontanamento rischia, in queste famiglie, di
attivare ansie intollerabili legate a fantasie di non sopravvivenza
all'interruzione del rapporto che devono essere poi negate con comportamenti
pseudo-adeguati (Stierlin, 1979).
Se quindi da un lato deve essere affermata la separazione spaziale fra
membro problematico e famiglia, dall'altra deve essere assicurata la
continuità del rapporto di appartenenza esclusiva al sistema familiare e
alla sua storia. Questo scopo può essere raggiunto con una serie di
comportamenti tesi a mantenere e/o verificare il mantenimento
dell'appartenenza psicologica del membro in Comunità alla famiglia,
comportamenti che si aggiungono a quelli tesi a rimarcare la separazione
spaziale tra loro.
Entrambe le serie di comportamenti vengono comunemente messi in atto nel
periodo immediatamente successivo all'inserimento residenziale.
All'inserimento di Cinzia in C.T.R. la madre
e le sorelle agiscono una serie di comportamenti abbastanza comuni in questa
situazione: ad esempio, vengono in comunità molto di rado e solitamente non
rispettando né gli orari concordati con lei né i programmi stabiliti dall’équipe;
non le fanno arrivare i soldi che le hanno promesso; le fanno continuamente
lunghe telefonate da cui lei esce angosciata e confusa; rinviano
continuamente gli appuntamenti fissati con l’équipe ma prendono spesso
contatto con singoli operatori, solitamente per presentare rimostranze e
dare indicazioni circa i comportamenti da tenere con Cinzia.
Nel rapporto con la C.T.R., le famiglie
assumono una posizione apparentemente delegante segnalando, per certi versi,
la richiesta di un rapporto C.T.R.-paziente di tipo essenzialmente
assistenziale, centrato sull'accudimento. Questo atteggiamento sembra
finalizzato a garantire il mantenimento nel tempo della separazione spaziale
fra familiari e paziente, ad assicurare l'assenza di questo dallo scenario
familiare e allontanare così il rischio d'instabilità del sistema.
Contemporaneamente attuano, però, comportamenti che sembrano segnalare la
loro non adesione alle regole della C.T.R., proponendo una loro sfiducia di
fondo e la necessità che siano loro, i familiari, ad organizzare le
strategie terapeutiche relative al loro congiunto, solitamente in contrasto
con le linee proposta dalla C.T.R.
Una ricostruzione plausibile è che i comportamenti totalmente deleganti, per
quanto efficaci nel mantenere la separazione spaziale, non garantiscano, da
soli, la continuità dell'appartenenza del paziente designato al sistema
famiglia, né il rispetto dei reciproci vincoli di lealtà al comune ideale
mitico di unità che lega fra loro i membri della famiglia.
La delega totale e compiuta a un sistema affettivamente pregnante come la
C.T.R. espone al rischio che il membro paziente strutturi un'appartenenza
alternativa a quella familiare, eventualità che viene vissuta come minaccia
di disgregazione dell'unità familiare, inconciliabile con la sopravvivenza
dei singoli rapporti fra i membri che sono i supporti irrinunciabili
dell’identità personale di ognuno di loro.
In sintesi consideriamo la particolare modalità di delega che la famiglia si
trova a dover fare alla Comunità come tesa a realizzare una separazione
spaziale tra paziente e famiglia che da un lato metta al bando fluttuazioni
e instabilità, dall'altro garantisca la continuità dell'appartenenza
familiare del membro sintomatico: essa diventa una richiesta di presa in
carico totale e paradossale per cui alla Comunità viene chiesto di fare
tutto quello che c'è da fare per il paziente ma di seguire, in questo, le
direttive della famiglia.
La comunicazione della famiglia alla Comunità Residenziale sembra dunque
assumere la forma di un'ingiunzione del tipo: "Occupatevi di lui/lei, ma
facendolo ricordate che lo fate per noi e che solo a noi appartiene
veramente".
La lettura che più facilmente può essere fatta da chi è oggetto di questa
ingiunzione, specie se coinvolto intensamente nel rapporto come lo è
l’operatore di C.T.R., è che, allorché i familiari intravedono la
possibilità che gli equilibri interni al loro sistema di appartenenza
vengano messi in discussione dai progressi ottenuti in Comunità dal
congiunto, intrudano nei programmi comunitari con modalità sabotatorie,
agendo una serie di comportamenti svalutanti il lavoro della Comunità e dei
suoi operatori.
E' chiaro che il movimento di istigazione del paziente può avere buon gioco
ad instaurarsi in una situazione del genere: gli operatori della Comunità si
sentiranno ingiustamente attaccati e, se non aiutati a leggere questi
comportamenti come difficoltà della famiglia a tollerare i processi di
individuazione, agiranno critiche e sarcasmi più o meno velati nei confronti
dei familiari finendo, senza rendersene conto, per instigare contro la
famiglia il paziente; quest'ultimo, preso tra i due fuochi, monterà in un
furore confuso che ad ogni contatto con i parenti si manifesterà con episodi
critici ed eclatanti che confermeranno, negli operatori la percezione di
"cattiveria" della famiglia, nella famiglia la certezza che gli operatori
non stiano facendo un buon lavoro, in entrambi la sensazione di gravità ed
incurabilità del paziente. Prolungate nel tempo queste modalità di relazione
portano all'inevitabile accettazione di uno sviluppo nella direzione della
cronicità e dell'incurabilità (Serio, Torricelli, 1996).
Un maggiore problema si pone allorché anche la C.T.R. investe l'appartenenza
a sé del paziente di significati e valori emozionale tali da entrare in
conflitto con i bisogni di lealtà e appartenenza che caratterizzano il
sistema familiare.
Le Comunità Terapeutiche Residenziali
italiane, nate nella quasi totalità con un'impostazione che dava rilevanza
al concetto di madre schizofrenogena e intendeva il percorso comunitario
come "luogo per rinascere", tentativo riparatorio di sperimentare relazioni
di tipo genitoriale più sane che non quelle sperimentate nella famiglia
reale, sono incorse in un errore del genere quando, all'inizio della loro
storia, hanno scelto di scotomizzare le famiglie e tutti gli altri sistemi
di appartenenza del paziente per interessarsi unicamente della persona
residente nella struttura, con una sua presa in carico totale e sostitutiva
di qualsiasi altra appartenenza. In quella situazione, che oggi appare
collusiva con le istanze familiari, spesso, "...le famiglie erano viste
dagli operatori come nemici" del processo terapeutico (Dell'Orfano ed al,
1995), erano vissute come nocive, pericolose e distruttive per il paziente,
e si arrivava a teorizzare l'allontanamento dei parenti dalla comunità, e la
loro esclusione definitiva dalla vita del paziente...per contratto (Marà,
1985). Le conseguenze negative di questo atteggiamento centrato sul tagliar
fuori le famiglie sono state nel senso di rendere più travagliato, se non
improseguibile, il percorso terapeutico - riabilitativo dando corpo e
sostegno alle dinamiche espulsive familiari tendenti all'allontanamento e
alla stabilizzazione definitivi. Infatti, "...si osserva non di rado che 'l'adozione'
affettiva di un paziente da parte di un operatore può provocare un movimento
espulsivo da parte della famiglia. E' come se la famiglia dicesse agli
operatori: 'Visto che vi piace tanto, tenetevelo!'" (Covini ed al., 1984).
Nella nostra esperienza questo è accaduto quando la famiglia si è sentita in
qualche modo colpevolizzata dall'atteggiamento degli operatori ed in questi
casi è stato molto difficile contrastare questo movimento espulsivo estremo.
Da un altro punto di vista, invece, l'effetto di questa posizione è stato
quello di favorire l'onnipotenza dell’équipe e le posizioni salvifiche della
C.T.R., con pregiudizio sia sul piano dell'efficacia totale dell'intervento
che su quello politico del riconoscimento sociale delle C.T.R..
In definitiva, l'allontanamento della persona
portatrice del problema psichiatrico dalla casa fino ad allora condivisa con
la famiglia per una residenzialità "solitaria" e prolungata in una struttura
a carattere terapeutico, può avallare l'assunzione, da parte degli altri
membri della famiglia, di queste modalità particolari di relazione - con lui
e con il sistema ospitante - che hanno le funzioni di garantire una
lontananza rassicurante, evitare il contatto con angosce di separazione
intollerabili e, in definitiva, mantenere stabile il sistema.
Le situazioni con Istituzionalizzazione
Pregressa: la continuità nell’assenza
Un'altra tipologia presente nelle C.T.R. comprende quelle famiglie in cui
l'esplosione della situazione sintomatica è di vecchia data e in cui non
vengono più attuate strategie basate sul mantenimento del sintomo. In questi
casi “la "produzione" sintomatica ha assunto una sua autonomia diventando
autoproducentesi senza più legami diretti e rinforzanti con le presenti
relazioni familiari, che a loro volta si ripeteranno autonomamente senza
necessità che il sintomo venga agito” (Lupoi, 1995).
Qui si può ritenere che all'arrivo in Comunità gli equilibri familiari,
ormai consolidati dalle strategie basate sul sintomo tanto da esserne
indipendenti, molto spesso siano passati indenni (se non, di frequente,
rinforzati) attraverso le più svariate forme di intervento terapeutico cui
si è provato a ricorrere prima della "estrema ratio" Comunità: ricoveri
ripetuti e prolungati in Clinica Convenzionata o in un'altra Struttura
Residenziale (la nuova lungodegenza psichiatrica), psicoterapie di vario
indirizzo, cure farmacologiche, terapie di shock e quant’altro offre la
pratica psichiatrica fanno parte del bagaglio di esperienze fallimentari che
portatore del problema e familiari hanno solitamente accumulato prima di
entrare in contatto con la C.T.R..
Carlo ha 38 anni, è in C.T.R. da 4. L'esordio
della sintomatologia psicotica risale a 20 anni fa (a 18 anni la diagnosi di
schizofrenia dissociativa). L'inserimento in Comunità è preceduto da una
serie di lunghissimi ricoveri (diversi anni ognuno) in varie Cliniche
Psichiatriche, tutte intorno alla Capitale e quindi molto distanti
dall'abitazione della famiglia che vive in un'altra regione.
La richiesta parte della famiglia allorché si prospetta la dimissione
dall'ultima Clinica in cui Carlo è ricoverato. Nonostante il parere
inizialmente non conforme della USL la famiglia attiva tutte le sue risorse
fino a riuscire ad ottenere l'avallo all'inserimento.
Al momento dell'ingresso in C.T.R. (anche questa molto distante dalla
residenza della famiglia) Carlo non vive a casa da ormai molti anni.
Qui la separazione spaziale dalla famiglia
sembra rafforzata da una lontananza anche geografica continuamente ricercata
e mantenuta nel tempo fino ad apparire irrinunciabile.
In questi casi, tipicamente, il ricorso alla Struttura Intermedia
Residenziale coincide con lo squilibrio determinatosi nel sistema
dall'uscita di scena di un "giocatore" importante nell'omeostasi familiare
(la morte di un genitore o di un altro parente significativo, il matrimonio
di un fratello, il termine dell'attività di un terapeuta o, più spesso, di
una istituzione presa nel gioco, ecc.), squilibrio cui si collegano livelli
di ansia sentiti come insostenibili. Fonte dell'ansia pare essere
l'intollerabilità del pensiero di riprendere la prossimità, se non la
convivenza, con il congiunto "malato" - prossimità che andrebbe a mettere
nuovamente in discussione stabilità conquistate a prezzo di grandi sacrifici
- in una situazione in cui la flessibilità adattativa dei partecipanti
all'interazione sembra ridotta per anzianità o altri motivi, e la fiducia in
un cambiamento più adattivo e meno patologico è estremamente ridotta dopo
tutte le precedenti fallimentari esperienze.
La ricerca attivata dalla famiglia sembra essere quella di altri giocatori
che, prendendosi l'onere di allontanare definitivamente il paziente dalla
quotidianità della vita familiare e assumendosi il carico della sua
gestione, stabilizzino ulteriormente equilibri noti.
Qui il quadro generale è quello delle situazioni psicotiche cronicizzate in
sviluppi difettuali (Cancrini, La Rosa, 1991), in cui la condizione di
sofferenza, del paziente e della famiglia, è caratterizzata dall'interazione
ricorsiva tra disturbi (dell'individuo e della comunicazione familiare) e
risposte sociali ad essi che struttura un circolo vizioso che ne mantiene
attiva l'esistenza, in un circuito apparentemente immune ad ogni
perturbazione.
In questi casi la famiglia arriva a chiedere l'inserimento in C.T.R.
solitamente come all'ultima spiaggia. Spesso i genitori, anziani, sono
rimasti i soli ad occuparsi sia pure "a distanza" del paziente, essendo gli
altri membri della fratria usciti di casa: chiedono l'inserimento in C.T.R.
con la richiesta di una collocazione che possa accogliere definitivamente il
figlio e a cui delegare esplicitamente le funzioni di sostegno e accudimento,
più che di un intervento psicoterapeutico o riabilitativo. Questa richiesta
è sostenuta dalle precedenti esperienze di collocazione istituzionale che
sono state praticate per lunghi periodi col risultato che la famiglia ha
ri-strutturato le sue modalità di relazione sull'assenza del paziente
designato e non si sente oramai in grado di affrontarne il rientro a casa,
la rinnovata convivenza o anche solo la prossimità geografica.
L'allontanamento del paziente sembra quindi rientrare in una regola di
relazione ampiamente codificata nella famiglia che sulla sua assenza dallo
scenario familiare ha trovato la forma possibile di equilibrio meno precaria
e minacciosa, rispettosa del mito di unità e appartenenza.
Fino a tempi recenti, i casi con sintomatologia cronicizzata da processi di
istituzionalizzazione, in cui la funzione di stabilizzare il sistema
familiare non era più svolta dal sintomo ma era svolta dall’assenza del
paziente dal quotidiano familiare, è stata la tipologia di pazienti che più
spesso entrava in contatto con le C.T.R. Questo anche per una mentalità
prevalente nei Servizi Pubblici invianti per cui era normale destinare alle
strutture intermedie, specie quelle residenziali, principalmente i pazienti
con la storia psichiatrica più lunga e complessa, per i quali si era già
dato fondo a tutte le risorse terapeutiche del Servizio con risultati quasi
nulli e per i quali la definizione di gravità - cronicità - incurabilità
era, all'interno del Servizio stesso, ampiamente accettata.
In questi casi, infatti, quella della designazione è ormai una questione che
da tempo sembra aver trovato una definizione: la diagnosi psichiatrica del
paziente ha trovato una concretizzazione nelle lunghe istituzionalizzazioni
pregresse, ed è una definizione del problema ormai ampiamente accettata dai
partecipanti all'interazione. Anzi, l'impressione è che la richiesta di
inserimento in C.T.R. si collochi proprio nel momento in cui, parafrasando
Boscolo (Bianciardi, Telfener, 1995), la "mappa di patologia viene condivisa
da tutti i componenti della rete relazionale che comprende il paziente, i
familiari, i curanti..."- quando, cioè -"...tutti sono d’accordo, non c'è
nessuno scambio di informazioni e siamo alla cronicità".
Più di recente è stato anche il maggiore riconoscimento sociale delle
Strutture Intermedie ad aver favorito una modifica della qualità degli invii
da parte dei Servizi Pubblici, per cui sempre più spesso si sceglie l'invio
in C.T.R. non come ultima speranza ma in considerazione della qualità
dell'intervento multidimensionale che vi si attua e della diminuzione
immediata delle tensioni familiari che si prospetta con l'inserimento
residenziale. Di conseguenza arrivano in Comunità pazienti del primo tipo:
più giovani, alle prime crisi, con una storia di malattia e di interventi
terapeutici tentati e falliti relativamente breve e con un percorso
istituzionale molto ridotto, per i quali quindi la diagnosi non è ancora
parte integrante ed ormai immodificabile dell'identità personale e
familiare.
Nella famiglia di Cinzia, ad esempio, è la
sorella a far presente, in apertura del primo incontro congiunto cui
partecipa in C.T.R., che Cinzia non è malata ma che il suo stato è la
naturale reazione alle difficoltà che ha avuto in una certa fase della sua
vita, anche se, con modalità tipica di queste famiglie, fa questa
affermazione subito dopo aver detto che quel giorno stesso è stata a
perfezionare le pratiche per ottenere la pensione d'invalidità per Cinzia
stessa.
Strategie Operative
La strategia che andiamo quindi elaborando nelle Comunità dell’Associazione
Reverie prevede modalità d'ingaggio e di lavoro - differenziate per le due
tipologie di famiglie e di pazienti - in un setting che comprenda anche
l'operatore che segue più da vicino il paziente nella Comunità e che si
strutturi a partire proprio dalla discontinuità introdotta nel sistema
familiare dall'allontanamento del paziente e dall’ingresso in C.T.R..
Il lavoro che cerchiamo di fare può essere sintetizzato nell'attenzione
posta non sul rompere i circuiti disfunzionali di invischiamento e
appartenenze confusive che sostengono sia l'avvio (nelle situazioni ad
esordio recente) che il mantenimento (nelle situazioni croniche) della
separazione non definita tra paziente e famiglia - comune alle due tipologie
qui considerate - ma sull'<accettare il tipo di legami che la famiglia
presenta per comprendere assieme ad essa il significato che tali legami
hanno rispetto all'espressione dei bisogni dei suoi membri e al contenimento
di paure legate alla perdita che accompagna ogni processo di crescita> (Giacometti,
1991).
Al momento del contatto con l'istituzione, la famiglia è, come detto, in una
condizione di squilibrio carica di potenzialità di cambiamento, in una fase
critica che definisce l'inizio di nuovi stati potenziali: essa deve
affrontare lo stress della ricontrattazione della distanza con un membro
comunque importante, e si sente pericolosamente in bilico tra la speranza di
diminuire la sofferenza e il terrore di dover affrontare nuovi e più
drammatici attacchi all'identità. E’ quindi disposta a correre qualche
rischio, a cambiare qualcosa nel gioco.
Ciò ci pone in condizione di poter tentare un lavoro finalizzato al
cambiamento, contando sulla possibilità di sviluppare quel clima di fiducia
e speranza che solo può permettere lo strutturarsi di nuovi legami affettivi
senza che vengano attivate ansie intollerabili.
Fondamentale, a questo scopo, è anche la disponibilità professionale degli
operatori della Comunità ad osservarsi e mettersi in gioco, e la
capitalizzazione delle parti disponibili e desiderose di modificare una
situazione fonte di sofferenza per tutti comunque presenti nelle famiglie.
La famiglia, allora, oltre ad essere coinvolta in ogni scelta importante
riguardante il paziente, per rimarcare il clima collaborativo e di
corresponsabilità nell'evoluzione, partecipa ad incontri periodici congiunti
con l'operatore che segue il caso del loro parente, il paziente stesso e due
terapisti sistemici, di cui almeno uno esterno alla Struttura Residenziale
ospitante.
Per le famiglie ad evoluzione recente e
attività funzionale della sintomatologia questi incontri vengono
preliminarmente definiti come necessari all'organizzazione comunitaria per
meglio far fronte all'inserimento del nuovo paziente e la loro effettuazione
è parte integrante del contratto iniziale con la famiglia. Si fa anche
presente che gli incontri sono necessari alla famiglia per affrontare in
maniera chiara e consapevole le dinamiche sottese alla separazione e
serviranno ad edificare un ponte che garantisca la "continuità storica"
della famiglia e che permetta a questa di non viversi come "spezzata",
"assente" o "altro dal paziente". Cerchiamo così di prevenire l'evocarsi di
"fantasmi di rottura" (Onnis ed al., 1994) e di non sopravvivenza collegati
ad ansie terrifiche di separazione, i cui aspetti più consapevoli vengono da
noi connotati come risultato del grande affetto che lega i membri della
famiglia.
La precoce ridefinizione in positivo delle dinamiche legate alla delega ci
sembra rassicuri la famiglia e serva a definire come collaborativa la
relazione con l’équipe.
Si tratta quindi di proporre un lavoro "con" la famiglia e l’équipe di
Comunità per aiutarle ad affrontare il problema che gli si pone in seguito
all'inserimento del paziente in un programma di Comunità Residenziale, ed ha
un valore cruciale, dal nostro punto di vista, nel tentativo più ampio di
bloccare la dinamica potenzialmente conflittuale tra famiglia e Comunità e
il conseguente percorso verso la cronicità del paziente psicotico che in
quella dinamica si troverebbe nuovamente triangolato.
In quest'ottica adoperiamo, nei Programmi Residenziali dell’Associazione
Reverie, alcune tecniche operative, nel contesto dell'incontro familiare,
che ci aiutano a marcare come collaborativo e di reciproca fiducia quello
spazio ispirandoci soprattutto alla modalità del reflecting team (Andersen,
1987). Non usiamo, infatti, né lo specchio unidirezionale né sistemi
elettronici di registrazione: i due consulenti sistemici siedono entrambi
nella stanza con la famiglia e l'operatore di riferimento del paziente, e
formulano le loro riflessioni, anche in contraddittorio tra di loro, davanti
a tutti.
Per la modalità esplorativa delle dinamiche familiari ci sembra utile
seguire la strada della ri-costruzione storica della vita familiare
utilizzando l'esplorazione circolare, centrifuga (Boscolo, Bertrando, 1993)
delle stesse. In altri termini, iniziamo rivolgendo l'attenzione della
famiglia al suo stato presente, connesso all'ingresso del paziente nella
Comunità (allo stesso modo l'operatore può riportare all’interno
dell'incontro consulenziale le vicissitudini legate al primo strutturarsi
delle relazioni del paziente in comunità e nel piccolo gruppo di cui entra a
far parte). Negli incontri successivi l'indagine viene ampliata fino a
coprire progressivamente la storia del paziente, quella della famiglia
nucleare e di quella allargata. In seguito l'attenzione si sposta
sull'interlocutore istituzionale e assieme anche all'operatore si cerca di
presentificare i molti futuri possibili su cui sarà il paziente a compiere,
col sostegno della sua famiglia, la propria scelta.
La possibilità, per l'operatore presente agli incontri, di conoscere le
connessioni storiche del sistema famiglia gli consente sia di riportarle
all’équipe allargata (per favorirne, con la condivisione, l’elaborazione)
che una maggiore capacità personale di comprensione dei vissuti indotti
controtransferenzialmente in lui nella relazione con il paziente, dei quali
può essere determinata la relazione con bisogni non riconosciuti ma
potentemente attivi nella famiglia.
Il fulcro dell'intervento che si struttura negli incontri congiunti sta nel
fatto che le storie raccontate non vengono considerate come descrizioni
deterministiche, concatenazioni lineari di cause ed effetti, ma come parti
dell'anello ricorsivo che connette passato, presente e futuro del "sistema
significativo" formato nell'incontro consulenziale di comunità.
Nei confronti della famiglia il nostro lavoro cerca di favorire l'emergere
di differenze nella rievocazione del passato, promuovendo l'adozione di una
pluralità di prospettive e l'emergere di storie alternative a quella che la
famiglia si è sempre raccontata e che è implosa nella rigidità della
designazione psicotica.
I punti di vista dei due intervistatori sistemici, espressi spesso in forma
metaforica, sono tesi ad arricchire le prospettive e le possibilità di
interpretazione dei movimenti di ognuno al di fuori delle regole rigide del
gioco familiare. In quest'ottica vengono proposte solitamente modalità di
lettura diverse da ognuno dei due consulenti.
In parte diversa la strategia che adottiamo
con le famiglie in cui la funzione del sintomo non è più attuale.
L'idea dalla quale muoviamo è che, nel corso delle istituzionalizzazioni del
paziente le relazioni tra lui e la sua famiglia si siano stabilizzate su un
livello di equilibrio al quale la lontananza tra paziente e famiglia da un
contributo decisivo. Spesso in passato, anche grazie alla lontananza
geografica, il rapporto tra famiglia ed istituzione si è configurato sulla
base della reciproca non interferenza, a salvaguardia di una stabilità (del
paziente ma anche della famiglia e dell'istituzione) sentita come
decisamente fragile ed immodificabile.
In questa situazione la condizione di istituzionalizzazione del paziente è
vissuta come eterna e senza tempo, unica garanzia della stabilità al di
fuori della quale la famiglia e forse il paziente stesso sente di non poter
esistere (Castellucci, ed al, 1984).
Reinserire il tempo in questa situazione e quindi sottolineare, in fase
contrattuale, la qualità intermedia della C.T.R. - che è struttura sì "di
vita", ma di terapia e riabilitazione e quindi non "a vita" - proponendo un
percorso necessariamente a termine è un metodo che con queste famiglie ci
sembra sortire buoni risultati.
Ad ogni modo, proporre la dimissione del paziente come fatto ineluttabile e
al quale bisogna comunque prepararsi riattiva negli attori di queste
relazioni angosce antiche che devono necessariamente essere accolte se si
vuole evitare il riproporsi dell'espulsione del paziente designato. Il
periodo della residenzialità del paziente deve allora essere utilizzato per
costruire un rapporto di collaborazione con la famiglia e di rispetto delle
sue fragilità per far si che i parenti vedano nella dimissione, non tanto il
presentificarsi di fantasmi distruttivi emergenti dal passato, ma una
possibilità di riparazione di relazioni importanti che si sono rotte sotto
la spinta degli eventi e della storia familiare.
Anche se la funzione della follia del membro paziente in queste famiglie non
sembra più così determinante negli equilibri generali certo permane in tutti
i membri del sistema significativo, ad inibire le competenze evolutive del
sistema familiare, una costellazione complessa di fantasie, emozioni,
ricordi a connotazione decisamente negativa legata alla malattia del
congiunto e rinforzata dal mancato confronto con la reale condizione del
paziente indotta dalla sua collocazione in una struttura residenziale.
Assieme a questa vi è però, nella famiglia, una sensazione diffusa di
legame, di debito irrisolto verso il paziente, di responsabilità nei suoi
confronti che si esprime anche qui con modalità di delega alla struttura
confusive e paradossali le quali facilmente stimolano negli operatori i
comportamenti collusivi già descritti. Qualora ciò accada il legame
irrisolto si trasforma in una sensazione di colpevolezza spesso altrettanto
immobilizzante che la convinzione di immodificabilità dello stato di
malattia.
Se si riesce a stare fuori della dinamica collusiva della colpevolezza si
può accedere, invece, alla parte riparativa e soccorrevole che emerge
soprattutto nel momento in cui vengono prospettate le dimissioni nella
formulazione della domanda che tutti i genitori hanno fatto: “Ma allora
adesso cosa sarà di lui? Cosa possiamo fare noi?” Qui diventa importante
riuscire a canalizzare in senso evolutivo le energie e le ansie che vengono
mobilitate dalla prospettiva della dimissione, ridefinendo in positivo i
comportamenti messi in atto dai diversi attori e proponendo percorsi di
riattivazione della famiglia che sostengano l'acquisizione di equilibri
nuovi e meno sofferti.
Al fine di stimolare questo cambiamento, quindi, a queste famiglie abbiamo
offerto la possibilità di partecipare ad un programma ad hoc finalizzato a
preparare la dimissione del paziente dalla C.T.R.
L'utilizzo di un percorso di tipo psicoeducazionale è stato lo strumento che
abbiamo scelto di adottare in questa prospettiva. L'idea di accogliere
persone disponibili a farsi carico di un parente ma preoccupate per
l'incompetenza dimostrata in passato in un gruppo a conduzione
alternativamente di tipo pedagogico e psicoterapeutico ci è sembrata in
grado di rispondere all'esigenza di restituire la delega alla famiglia
tenendo conto delle difficoltà che essa prova alla prospettiva di ripiombare
nella sofferenza del passato.
Nei seminari tematici che hanno costituito la parte pedagogica del percorso
per queste famiglie, condotti da esperti esterni alla C.T.R. alla presenza
di due terapeuti che rappresentano l’équipe della C.T.R., sono stati
approfonditi i diversi approcci alla malattia psichica e i famigliari hanno
potuto chiarire concetti spesso, nella loro esperienza, confusi e
contraddittori per ricavarne un senso di maggiore competenza nella gestione
del parente. Poi, la possibilità di incontro e scambio di esperienze con
altre famiglie con problemi simili ai propri nel “gruppo di discussione” che
ha seguito il seminario tematico e che è stato condotto dalla coppia di
terapeuti, ha avuto la funzione di diminuire il senso di isolamento sociale
e di stigma, di modulare i sensi di colpa legati all'impotenza passata,
all'allontanamento del figlio nonché le ansie legate al ricongiungimento.
La prospettiva è quella di riavviare il tempo che in queste famiglie si è
fermato anche in seguito all'istituzionalizzazione e aiutare ad elaborare il
lutto per quanto è stato perduto nelle loro relazioni.
Quest'ultimo aspetto relativo al processo del lutto appare, con queste
famiglie di una certa importanza. Solitamente il paziente che giunge in
C.T.R. con un quadro psicotico cronicizzato, pur recuperando parti anche
considerevoli dell’handicap iniziale, non raggiunge livelli di autonomia
tali da permettere la sua uscita dal circuito psichiatrico o anche solo da
quello delle Strutture Intermedie Psichiatriche. Una parte importante del
lavoro per il riavvicinamento della famiglia e per la ripresa in carico
della storia del paziente da parte sua deve quindi essere centrata
sull'elaborazione, da parte dei genitori in particolare, dei correlati
psicologici della limitazione funzionale del paziente e della ferita
narcisistica che ne consegue per loro: la difficoltà ad accettare che il
figlio probabilmente non "guarirà", non potrà realizzare una propria
autonomia di vita né, tanto meno, un loro progetto di riscatto (spesso
presente), sono stati i temi più ricorrenti nelle discussioni del gruppo dei
genitori nelle fasi più avanzate del percorso che è stato loro proposto.
Anche in queste situazioni, oltre a questo programma che si richiama
all'impostazione psicoeducazionale, vengono effettuati periodici incontri di
ricognizione e ridefinizione della storia del sistema con le stesse
metodiche utilizzate con l'altra tipologia di famiglie.
Importante ci è sembrato anche dare alle famiglie la possibilità di
riavvicinarsi gradualmente al loro congiunto. Allora, altra parte del
progetto, attualmente in realizzazione, è la proposta, fatta ai familiari
dopo aver completato il percorso in gruppo e chiarito un progetto di ripresa
in carico, di partecipare in maniera più attiva, con presenze periodiche,
alla gestione ed organizzazione della struttura alloggiativa e della
quotidianità al suo interno. A questo riguardo è previsto il rispetto di una
lenta gradualità nell'inserimento di familiari all'interno del programma per
aver modo di modulare il reinvestimento reciproco di ragazzi e parenti senza
scatenare ansie incontrollabili.
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