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GRUPPALITÀ E RESIDENZIALITÀ
Di Caterina Cinciripini
Premessa
Quando ci
è stato chiesto di portare un contributo su gruppalità e residenzialità,
abbiamo entusiasticamente, ma forse incautamente, accettato, in quanto
sembrava, e sicuramente lo è, un tema denso di significato e sul quale è
certamente utile tentare una messa a fuoco di elementi teorici e tecnici,
che possano aiutare a uscire da una visione puramente organizzativa, sulla
quale si è concentrato il dibattito negli ultimi due anni. Incautamente
però, perché nel momento in cui abbiamo cominciato a pensare alla
organizzazione di questo contributo ci siamo rese conto con molta
preoccupazione, che il tema era così poco circoscrivibile e definibile, da
rendere necessaria una operazione preliminare di scelta di alcuni
particolari vettori di osservazione che proponiamo come articolazione del
lavoro. In premessa ci è parso di dover ricordare a grandi linee i due
grandi settori della residenzialità sui quali intendiamo ragionare: 1) La
comunità terapeutica, intesa come esperienza con finalità trasformativa e
temporalmente a termine
In questa parte proporremo anche un breve escursus storico per
contestualizzare il discorso che andremo a sviluppare. Procederemo poi con
una parte più teorica che si avvale sia di concettualizzazioni sul
funzionamento dei gruppi e in particolare su alcuni concetti che ci sono
sembrati particolarmente utilizzabili anche nelle situazioni di cui parliamo
oggi.
Una terza parte infine sarà dedicata alla presentazione di una esperienza
del nostro DSM con il riferimento di un caso e un intervento da parte di un
operatore della Cooperativa che collabora con il servizio per la gestione
interna della struttura.
Abbiamo pensato infatti che proporre delle riflessioni dall'interno delle
esperienze potesse arricchire il discorso e favorire un dibattito e una
dialettica più articolata.
Passiamo quindi ora alla definizione del nostro campo di indagine.
Tale ridefinizione non ci è sembrata inutile, come potrebbe a prima vista
apparire, in quanto sono essenzialmente diversi gli elementi costitutivi,
che sottendono la "missione" delle due istituzioni, e diversi quindi sono
gli assunti che ne accompagnano la nascita e il funzionamento nel tempo.
La Comunità Terapeutica, come indica in realtà la sua denominazione si pone
come intervento elettivo terapeutico di tipo intensivo in un ambiente
comunitario, diverso dall'ambiente di vita del paziente.
La Comunità Terapeutica è da ricondurre essenzialmente allo sviluppo della
psichiatria sociale, che nasce in Inghilterra negli anni '40 / '50 e in modo
specifico alle esperienze terapeutiche di M. Jones e T. Main in due ospedali
inglesi: l'Henderson Hospital e il Northfield Military Hospital. Ambedue
sperimentano un'approccio centrato sulle relazioni umane e sui rapporti di
gruppo, sulla scia delle storiche teorizzazioni di Bion sui gruppi.
In Francia la nascita delle Comunità Terapeutiche si pone all’interno della
psichiatria di settore, che ha nell'esperienza del XIII "arrondissement" di
Parigi negli anni '60 e nei suoi promotori- Lebovici, Diatitine, Paumelle,
ma soprattutto Racamier, la sua espressione più importante e
rappresentativa.
" La protezione della salute mentale è organizzata per settori allorché, in
un territorio definito e sufficientemente limitato, ad una sola e medesima
equipe terapeutica, che disponga di un ventaglio di istituzioni diverse,
viene affidato l'insieme dei compiti di prevenzione, cura e reinserimento,
di competenza della psichiatria pubblica." (H.Mignon 1967).
E ancora "... obiettivo che, per noi, resta prioritario: gestire le nostre
persone e le nostre èquipes in modo tale da poter stabilire e mantenere una
relazione terapeutica per tutto il tempo necessario e per tutti i malati di
un'area geografica urbana di 175.000 abitanti. (Ph. Paumelle 1968).
Per finire gli Stati Uniti in cui la Community è la base nella quale sono
inserite le varie "agencies" (scuola, chiesa, uffici dei Welfare, ambulatori
e quindi anche la psichiatria), e in cui il Social-network diventa una
figura fondamentale.
In questo contesto la psichiatria ha come obiettivo fondamentale quello di
reinserire nella Comunità chi ne sta fuori e l'attenzione è focalizzata
sostanzialmente sulla riabilitazione, per cui "il paziente ben recuperato è
quello capace di vivere in un ambiente non medico a un livello di
prestazione occupazionale e sociale paragonabile a quello di altri adulti
nella comunità." Braceland 1966.
In Italia il sorgere della Comunità Terapeutica si iscrive sulla scia della
psichiatria di settore francese e vanno ricordate le storiche esperienze di
"Villa Serena" di D. Napoletani, la “Comunità Omega”, il “Daily” genovese di
Montanari, fino alle antesignane comunità-alloggio di Bologna già attive
negli anni '60. Tali esperienze si pongono come antagoniste della
psichiatria asilare manicomiale che è ancora in quegli anni l'unico modo di
affrontare la malattia mentale.
Con la legge 180 e i progetti-obiettivo per la Salute mentale che si sono
succeduti, la Comunità Terapeutica entra a far parte di diritto nella gamma
degli interventi previsti per la cura del disturbo psichiatrico.
Abbiamo voluto tracciare queste brevi notazioni storiche per sottolineare
che la Comunità Terapeutica nasce in antitesi al concetto custodialistico
della malattia mentale e come la sua idea fondante sia la "cura" in un
ambito gruppale il cui esito finale possa essere il ritorno della persona
nel contesto di provenienza.
Sostanzialmente diverso si pone il discorso rispetto alle strutture
residenziali che cominciano a sorgere negli ultimi anni (le prime risalgono
a otto anni fa) per dare una risposta a persone che, a seguito della
malattia mentale sono diventate portatrici di una disabilità più o meno
grave e per le quali è diventato necessario un intervento di tipo
assistenziale.
La frase che in genere ricorre più frequentemente quando si propone un
trattamento in Comunità è "questa persona non può essere curata a casa"; la
frase che accompagna invece il progetto di inserimento in una struttura sul
versante assistenziale è "questa persona non può più stare a casa, o non può
più vivere da solo, neanche un buon livello di assistenza nel suo ambiente
di vita è sufficiente per assicurarle un livello di vita dignitoso."
Come si vede il concetto della "cura" non è minimamente accennato, mentre è
presente il concetto della solitudine e il concetto di una disabilità
abbastanza accentuata.
Elementi fondanti dell'esperienza gruppale.
Vorremmo a
questo punto proporre alcuni concetti dei quali siamo in gran parte debitori
al Dottor Correale che, anche se nati prevalentemente in riferimento a
situazioni gruppali più specifiche quali i gruppi di psicoterapia, ci sono
sembrati particolarmente utili come chiave di lettura anche per le
situazioni di cui stiamo parlando, anche se con gradi diversi nelle
differenti strutture.
I concetti a cui ci riferiamo sono
1) il concetto di appartenenza
2) il rispecchiamento
3) il conflitto.
Per
appartenenza ci riferiamo a una particolare caratteristica affettiva di
base, presente in tutti i gruppi, definita come "spirito di gruppo" ma che
qui intendiamo nel senso di una esperienza di ricostituzione del "se" in
pazienti gravemente danneggiati dalla malattia sia nelle relazioni affettive
sia nei rapporti con il mondo esterno.
"E' indubbio che uno dei bisogni primari di base dell'individuo sia appunto
quello di sentirsi parte di qualcosa, di sentirsi legato al proprio ambiente
di vita, di lavoro, al proprio ambiente sociale e familiare, di avere dei
punti di riferimento importanti in figure affettivamente significative." (Correale
2001).
Nei pazienti per i quali si predispongono progetti di comunità o di
struttura residenziale il dato più evidente sembra essere quasi sempre
quello di una compromissione potente, a volte di totale assenza di un
sentimento di appartenenza.
E' inoltre da considerare come sostiene Racamier "la fondamentale paura che
gli psicotici sperimentano nella relazione d'oggetto in quanto tale" e "la
necessità quindi di sapersi mantenere alla giusta distanza, né troppo
vicini, né troppo lontani. Ora, stabilendosi su un fondo collettivo, le
relazioni potranno essere diffuse, più mediate e meno angosciami." A questi
pazienti "il contesto collettivo offrirà un margine di manovra senz'altro
più ampio della relazione individuale ed al suo interno potrà essere
possibile gestire delle posizioni mediate, indubbiamente difensive, ma con
una modalità più strutturante".
Sembra essere di grande importanza quella che Racamier indica come una
funzione di "intermediario" nelle molteplici relazioni attivate nella
dimensione di vita comunitaria, che viene assunta dal gruppo curante e che
funziona come una sorta di "vigile urbano" nei possibili gorghi emozionali
tra i vari componenti del gruppo stesso.
Ma come si viene man mano strutturando il vissuto di appartenenza in una
situazione comunitaria ?
Una funzione fondante dell'esperienza comunitaria è senz'altro da riferirsi
alla costanza della presenza che per il paziente grave costituisce "un fondo
permanente e stabile su cui potranno prendere forma delle presenze più
specifiche e più individualizzate " (Racamier 1972).
Presenza che debba a nostro avviso saper modulare una consapevole
"passività" nel senso di favorire una libera espressione delle risorse del
paziente, ma che sappia manifestarsi anche come un'attiva sollecitazione di
un clima collettivo animato e affettivamente caldo esprimendosi anche
attraverso determinate azioni organizzate attorno a dei rituali regolari.
Vorremmo proporre, a proposito di quanto detto finora, l'immagine della
"sedimentazione della quotidianità", quale fattore strutturante, o
ristrutturante di un "se" frammentato, privo di coesione e di stabilità.
Per "sedimentazione della quotidianità" intendiamo l'acquisizione di
abitudini, strutturate attraverso la ripetizione frequente, regolare e
costante di gesti che hanno a che fare con le necessità quotidiane e che
sostenute da una calda e attenta presenza di figure curanti stabili,
gradualmente restituiscono al paziente un senso di compattezza e di
continuità dell'esistenza di cui era ormai completamente privato.
Inscindibilmente collegato al concetto di appartenenza è il concetto della "dipendenza", in quanto appartenere significa inevitabilmente essere
più o meno dipendenti da una persona o da un gruppo di cui si fa parte.
E' altrettanto chiaro ormai che non c'è "cura" se non c'è un certo grado di
dipendenza.
Il problema formidabile che si pone rispetto alle situazioni comunitarie è,
a nostro avviso il seguente: come modulare la dipendenza per far si che
risulti strutturante per la persona, ma che al tempo stesso non diventi
paralizzante rispetto a necessari movimenti di individuazione e di
separazione, anche parziale.
In altre parole è opportuno porsi il problema di come individuare degli
elementi regolatori tra il "dentro" e il "fuori" e cercare di favorire con
forza i movimenti anche minimi che il paziente compie verso una possibile
differenziazione per evitare un imprigionamento in una dimensione in cui
l'istituzione comunitaria diventi il contenitore onnicomprensivo di tutti i
bisogni.
E' possibile infatti e non infrequente che il gruppo dei curanti e il gruppo
dei pazienti resti impigliato in una sorta di assunto di base di
accoppiamento, nel senso bioniano della definizione, per cui solo
all'interno dell'istituzione c'è la possibilità di mantenere in vita il
livello di salute e di benessere raggiunto e che solo all'interno di esso
può esserci salvezza.
Se questo esito estremamente negativo della dipendenza è in parte
contrastato nella Comunità terapeutica, perché la sua idea fondante è
appunto quella della restituzione del paziente al suo contesto di
provenienza sembra essere invece potenzialmente insito nelle strutture a
carattere più assistenziale.
Qui infatti il concetto di "cura" è assente anche se compare in alcune il
concetto di "riabilitazione"; in ogni caso sono destinate a persone che vi
accedono in una condizione di grave cronicità che può arrivare anche a un
grado più o meno importante di disabilità o deterioramento globale.
Quello che sorprendentemente avviene in queste strutture, e cioè un
miglioramento spesso inatteso delle persone ritenute non passibili di
grandi miglioramenti, ma al massimo di un non peggioramento può indurre
soprattutto nel gruppo degli operatori la fantasia che "il miracolo" può e
debba mantenersi solo nella situazione in cui si è compiuto e qualunque
prospettiva di cambiamento viene vissuta come una perdita irreparabile di
qualcosa di prezioso o come un annullamento di tutto il lavoro svolto.
Torneremo su questo aspetto che ci sembra di cruciale importanza anche sul
versante istituzionale nell'ultima parte in cui affronteremo il rapporto tra
il gruppo interno dei curanti delle strutture e il gruppo equipe dei
servizi.
Vorremmo passare ora al secondo concetto indicato in premessa e cioè il tema
del "rispecchiamento".
Per rispecchiamento ci riferiamo "a un fenomeno, che acquista valore e
rilevanza nell'interazione di gruppo e che può essere definito come un
meccanismo di amplificazione delle proprie rappresentazioni interne...
Attraverso il meccanismo del rispecchiamento è possibile dare risalto alle
modalità relazionali di ogni persona, ovvero esplicitare le particolari
modalità più o meno disturbate, che ogni singolo membro del gruppo ha di
entrare in relazione con gli altri...... Il meccanismo del rispecchiamento
può risultare d'altro canto molto utile, qualora riesca a rimandare ai
pazienti una loro immagine più positiva e matura, soprattutto quando essi,
invece, nutrono la convinzione di presentare al gruppo e, aggiungiamo noi,
al mondo, una immagine sgradevole, danneggiata e svilita di se stessi."
"In questo senso, quindi, il rispecchiamento è un fenomeno tipico delle
interazioni e delle dinamiche di gruppo, che ha il merito di offrire
all'individuo la possibilità di conoscere l'effetto che il proprio
comportamento suscita negli altri, indipendentemente dal ratto che da questo
egli possa trarre un'immagine positiva o negativa di se stesso. In entrambi
i casi, infatti, il valore terapeutico dell'esperienza sembra risiedere
primariamente nella funzione di riconoscimento dell'individuo in quanto tale
e del suo modo di relazionarsi, al di là della possibile critica o della
valorizzazione del proprio modo di essere (Correale 2001).
Ci sembra che questa definizione cosi chiara di rispecchiamento dia conto in
larga misura di quello che sembra essere una delle funzioni più evidenti
della istituzione comunitaria e come, assieme alla nascita del senso di
appartenenza esso contribuisca alla riappropriazione da parte del paziente
di una propria individualità e del riconoscimento della stessa da parte
degli altri.
Si ripropone qui l'importanza per il paziente della figura curante come
garante e
testimone della riacquisizione della propria individualità ma anche come
mediatore con il gruppo nella molteplicità delle relazioni e nella
restituzione pacata ma sincera e realista dei suoi
comportamenti, anche problematici.
Andiamo ora ad esaminare l'ultimo tema indicato nella premessa e cioè il
tema del "conflitto".
Intendiamo per conflitto un particolare problema da sempre presente nelle
strutture comunitarie e che si riferisce alla dialettica tra le esigenze
individuali e le regole imposte dalla vita comunitaria.
Già R.D. Hinshelwood in un lavoro che si intitola "la Comunità come
analista" poneva il problema in questi termini "per l'individuo tormentato
dai propri sintomi, dal pensiero dell'immagine di sé e dall'insopprimibile
necessità di liberarsi dalla propria angoscia, entrare in una Comunità
Terapeutica, significa subire una profonda delusione. Si trova infatti a far
parte di una organizzazione che da lui esige tutto. Deve partecipare,
comunicare, analizzare tutto e tutti. La speranza di liberarsi delle proprie
angosce dipende dal fatto che ognuno si assuma la propria parte di
responsabilità nel funzionamento della Comunità; anche lui, quindi, deve
innanzitutto preoccuparsi che la comunità funzioni."
Il problema delle regole e delle modalità di funzionamento dell'istituzione
comunitaria che devono essere in qualche modo introiettate dal paziente è
uno dei nodi fondamentali con i quali ci si trova a confrontare in quasi
tutti i progetti di trattamento in Comunità.
Il paziente sente che la sua modalità di funzionamento individuale, per
quanto disturbata essa sia, viene continuamente messa in discussione, che
il suo interesse personale deve essere mediato con quello degli altri, ma
che soprattutto gli viene richiesto uno sforzo importante per il
funzionamento del gruppo e un contributo attivo e intenso per affrontare la
propria malattia.
Una giovane paziente che veniva da un'esperienza di vita semirandagia a cui
l'aveva portata la malattia, dopo un lungo ricovero in clinica aveva
accettato con molto entusiasmo un programma di cura in Comunità.
Dopo un paio di settimane in Comunità mi telefonò per dirmi che voleva
andare via perché la Comunità è "troppo per me". In questo caso
riuscimmo a capire che l'essere costretta a un bagno relazionale molto
intenso sia sul piano gruppale che su quello individuale era per lei una
fonte di angoscia talmente intollerabile da farle preferire il ricovero in
Ospedale, cosa che le fu consentita per alcuni giorni. Fu poi in grado di
ritornare dopo che i curanti sia della Comunità che del Servizio l'avevano
aiutata ad esplicitare questa angoscia di annullamento e a considerarla con
meno terrore.
Era stato inoltre molto forte il bisogno di rassicurazione rispetto al
mantenimento della relazione con la psichiatra e con l'assistente sociale
del DSM con le quali si era formato un legame molto solido.
In un altro caso una paziente molto grave che era scappata da una Comunità,
e uno dei motivi era, a suo parere, la eccessiva rigidità delle regole, fu
necessariamente ricoverata in clinica, in attesa di intraprendere un altro
percorso di cura. La mia preoccupazione era che in quella clinica,
prevalentemente utilizzata da persone anziane o cronicizzate e quindi non
particolarmente stimolante, avrebbe resistito pochissimo e che si sarebbe
arrabbiata moltissimo con me per averla mandata proprio lì.
La telefonata dopo qualche giorno fu invece con mia grandissima sorpresa di
forte gratitudine e fu necessario un tempo abbastanza lungo per far sì che
la paziente accettasse di entrare in un'altra Comunità dove ha poi fatto un
ottimo percorso e da dove è uscita andando a vivere da sola e con un
inserimento lavorativo protetto.
L'ipotesi è che questa paziente aveva avuto bisogno di una sorta di zona
franca, al riparo da qualsiasi stimolazione, ma soddisfacente nelle esigenze
di accudimento dei suoi bisogni primari; ciò le aveva poi consentito di
ritornare in un ambiente comunitario che era però caratterizzato da una
maggiore flessibilità delle regole e da una maggiore attenzione ai suoi
bisogni individuali.
In molti casi il rispetto delle regole è indicato come un elemento stesso
della terapia. E' d'altronde innegabile che una qualunque istituzione
presuppone alcune nonne di funzionamento. A questo proposito citiamo ancora
Racamier: "l’assenza di qualsiasi regola sconvolge i malati mentali così
come l'imposizione di norme arbitrarie li riempie di indignazione o di
stupore. Tuttavia, pur essendo necessario stabilire alcune norme, bisogna
rispettare certe condizioni imprescindibili: bisogna
cioè che ogni norma stabilita sia esplicita e intelligibile,
motivata e fondata su motivazioni realistiche.
Ciascun paziente deve essere in grado di conoscere queste regole, di
comprenderle ed anche di cercare di modificarle... ..E' importante non
stabilire delle norme che l'insieme comunitario, e in particolare l'equipe
terapeutica non sia effettivamente in grado di osservare e di fare
osservare...... Le nonne funzionali sono degli elementi di riferimento,
hanno un potere dinamico e devono essere considerate alla stregua di
strumenti funzionali forniti alla comunità terapeutica."
In questa definizione l'autore indica una via importante per modulare la
dialettica tra l'individuo-paziente e le norme comunitarie che si esprime
nella partecipazione del paziente stesso alla strutturazione delle regole o
quantomeno alla possibilità che esse possano essere discusse o modificate,
ma la tempo stesso ne preserva la funzione strutturante.
L'altro punto, a mio avviso molto importante da considerare come un problema
aperto rispetto al tema del conflitto è se la Comunità in quanto ritenuta
dotata di una sua intrinseca "terapeuticità" debba considerarsi con
l'insieme delle sue attività gruppali variamente strutturate come l'unico
strumento di terapia per il paziente o se non sia invece importante
prevedere anche un tipo di relazione individuale.
E' indubbio che spesso uno dei motivi per cui si ritiene indicato per un
paziente un programma in Comunità è proprio la difficoltà di instaurare con
lui (lei) un qualsiasi tipo di terapia individuale. E' però altrettanto
indubbio che non tutte le emozioni, i conflitti, le angosce possono essere
affrontati ed elaborati in situazioni gruppali.
Alcune Comunità individuano un operatore di affidamento che può essere
rappresentato come una sorta di "tutor" con cui il paziente sperimenta una
relazione privilegiata e che rappresenta anche il mediatore rispetto al
gruppo più allargato.E' ipotizzabile però che la ipertrofizzazione della
funzione curante della comunità e del gruppo, o una fiducia eccessiva in
questa direzione possa, almeno in parte determinare una scotomizzazione
costante del conflitto interno del paziente e portare alla difficoltà, se
non alla impossibilità di una effettiva individuazione e successiva
separazione.
Parafrasando Freud e la sua "analisi terminabile e interminabile " potremmo
porre il problema nei termini di "Comunità terminabile o interminabile?”.
Se questa ipotesi è corretta si pone allora il problema di come strutturare
questo spazio privato e quale sia il luogo in cui debba essere collocato: se
all'interno stesso della Comunità e in tal caso come individuare l'operatore
deputato a questo tipo di relazione nel gruppo dei curanti, o all'esterno
presso i servizi, tenendo presente anche la necessità di uno spazio
transizionale, nel senso Winnicotiano del termine al momento della
separazione.
Vorremmo a questo proposito riprendere per un momento il caso della paziente
per cui si è reso necessario un cambio di Comunità.
Per questa paziente dopo circa due anni di permanenza in Comunità, a fronte
di un miglioramento generale sia sul piano della sintomatologia clinica, sia
sul piano relazionale e comportamentale, sia nei rapporti affettivi e
familiari, si era determinata una situazione di stallo in cui qualunque
accenno a una possibile dimissione era sentita con estrema preoccupazione
sia dalla paziente e dalla famiglia ma anche dal servizio e dalla Comunità
stessa. Allo stesso tempo era nettissima la percezione che il protrarsi
della sua permanenza in Comunità era ormai frustrante per tutti, al limite
di una rottura che ne avrebbe provocato una espulsione regressiva e
difficilmente elaborabile.
Si arrivò finalmente con fatica, ma con grande soddisfazione di tutti a
strutturare uno spazio di relazione individuale con uno psicologo presso il
servizio del DSM, nei primi tempi la paziente fu accompagnata concretamente
dall'operatore di riferimento della Comunità; tale lavoro ha portato nel
giro di qualche mese alla possibilità per la paziente di elaborare sia
alcuni nodi conflittuali interni che non avevano potuto trovare lo spazio
adeguato all'interno della situazione gruppale comunitaria, ma anche la
separazione dalla Comunità stessa.
Questa modalità ha inoltre consentito un reinvestimento reciproco sia della
paziente nel servizio, sia del servizio sulla paziente che si è
concretizzato in un inserimento lavorativo che rappresenta un fattore
strutturante di fondamentale importanza e nel sostegno al suo andare ad
abitare da sola.
Non vogliamo ovviamente sostenere che questo è un modello valido in tutte le
situazioni, ma ci si può chiedere che cosa ha funzionato in questa
situazione e quali erano invece gli ostacoli a un lavoro più individuale
all'interno della Comunità.
Si potrebbe ipotizzare che la condivisione della quotidianità configuri un
livello di intimità e di prossimità molto incombente e che questo comporti
per il paziente la necessità di mantenere al riparo da una eccessiva
illuminazione la parte più problematica e angosciante di se stesso.
Se questa ipotesi è corretta, ne discende, abbastanza automaticamente il
concetto che la elaborazione profonda del conflitto difficilmente può essere
affrontata all'interno di una situazione comunitaria, ma che la funzione
curante della Comunità possa costituire lo spazio privilegiato fondativo di
una possibilità di approccio a una relazione più individuale e
personalizzata, che prima non era praticabile.
Il
gruppo dei curanti
Vorrei
concludere questa comunicazione con alcune considerazioni rispetto al gruppo
degli operatori che opera all'interno di strutture residenziali comunitarie.
Premetto che tali considerazioni derivano prevalentemente dalla mia funzione
di responsabilità per conto del DSM nella gestione delle due strutture
residenziali della seconda Area, ma anche dalla presenza partecipante,
dall'esterno, alle dinamiche del gruppo dei curanti e alla dialettica con il
gruppo dei pazienti.
Credo sia abbastanza noto, ma lo precisiamo per chi non lo conosce, che il
modello utilizzato nelle strutture citate è quello basato sull'assistenza
domiciliare erogata da operatori di una Cooperativa del privato sociale, con
una presenza esterna di personale del servizio DSM (medico psichiatra,
assistente sociale, infermiere professionale)
Le strutture sono destinate a pazienti con una lunga storia istituzionale e
con una marcata cronicità, una delle due è destinata a pazienti con oltre 65
anni. La caratterizzazione di base dell'intervento era quindi inizialmente
di tipo assistenziale.
La prima considerazione importante da fare è che gli operatori della
Cooperativa hanno sin dall'inizio considerato tale carattere con la relativa
etichetta di cronicità come sullo sfondo, ponendosi da subito nella
prospettiva di un recupero o meglio, di una riattivazione di capacità e di
interessi, ma soprattutto di una stimolazione abbastanza attiva e costante
degli ospiti per le attività della vita quotidiana.
In altri termini, il rifiuto non esplicitato, ma agito costantemente, di
lasciarsi catturare in un vissuto paralizzante di pura e semplice gestione
del paziente senza speranze o prospettive evolutive, ha prodotto sin
dall'inizio dell'esperienza la consapevolezza che, anche a fronte di
situazioni che sembravano non passibili di alcun miglioramento, si iniziava
un processo in una prospettiva evolutiva
In un lavoro del 1989, - Malattia organica e gruppo dei curanti- (Correale-Cinciripini
Di Leone), al quale si rimanda per un ampliamento del discorso, viene
descritta l'influenza specifica che la malattia determina sul gruppo dei
curanti. In quel lavoro ci si riferiva alla malattia organica di origine
neurologica, ma a mio avviso il concetto è del tutto sovrapponibile alla
malattia psichiatrica cronicizzata, a cui molto spesso si aggiungono
importanti disturbi organici.
Dicevamo allora "La malattia si configura con un'entità inabilitante a lungo
termine, tendente a penose e irreversibili cronicizzazioni; le fantasie di
guarigione e cambiamento sono ridotte e di conseguenza bassa l'attivazione
di speranze messianici» di mutamento"
Aggiungerei oggi che le persone che presentano queste caratteristiche di
cronicità, spesso assumono anche dei comportamenti di tipo, oserei dire,
autistico, inducendo nel campo circostante una sorta di paralisi, nel timore
che un qualunque contatto o una minima stimolazione possa o provocare
un'esplosione incontrollabile o una totale assenza di risposta con la
conseguente frustrazione che ciò comporta.
Il funzionamento del gruppo e l'attivazione di spazi di discussione e
elaborazione di tali vissuti ha permesso di attivare sin dall'inizio una
forte spinta contrapposta tendente alia valorizzazione dei "piccoli passi"
che ciascun ospite poteva compiere pian piano, circoscrivendo
contemporaneamente fantasie onnipotenti su risultati impossibili.
Accanto al concetto dei "piccoli passi", ci sembra importante sottolineare
un altro punto, a mio avviso di particolare importanza, che è la tenuta
costante dell'operatore, supportato dal gruppo dei colleghi, nell’offrire
una vicinanza costante nella quotidianità, quasi vivendo la
speranza al posto del paziente, che in questo modo può
reimmetterla gradualmente nel proprio sistema emozionale.
Questo particolare aspetto del funzionamento del gruppo degli operatori, che
è fondamentale per un graduale miglioramento possibile, può indurre alcuni
problemi a cui si accennava in precedenza.
Il più rilevante è quanto la vicinanza possa avvicinarsi a una sorta di
simbiosi che metta in serio pericolo una possibilità anche minima di
individuazione e di separazione; la fantasia sottostante è che il processo
evolutivo si può mantenere e alimentare solo nella situazione in cui si è
verificato; questo mette in atto delle fortissime resistenze a qualunque
cambiamento e alimenta la paura anch'essa foltissima, che i risultati
raggiunti possano rapidamente dissolverei se la persona viene avviata ad
un'altra situazione di vita.
Si può ipotizzare allora che il concetto dei "piccoli passi" debba
essere considerato anche per gli operatori nel senso inverso; nel senso cioè
di un graduale distanziamento da una vicinanza eccessiva e nell'acquisizione
di una fiducia che un cambiamento non comporti necessariamente una
catastrofe.
Il paragone con le difficoltà connesse alle separazioni dei figli dalla
famiglia è suggestivo, anche se può sembrare ardito.
Può però tornare utile per cercare di metter a punto degli elementi che
possano contrastare nel gruppo degli operatori questi penosi vissuti di
perdita e di invalidazione del loro lavoro, ricordando quello che una volta
mi fu detto rispetto al mio personale disorientamento di fronte ai primi
segnali di individuazione e di autonomia di mio figlio: "noi genitori
dobbiamo essere un transito attraverso cui i figli vanno verso la loro meta,
non verso la nostra."
Un'ultima considerazione riguarda i rapporti tra il gruppo interno che opera
nella struttura e il gruppo degli operatori del DSM.
I problemi più evidenti sembrano riguardare una difficoltà, a tratti
abbastanza consistente, di sentirsi partecipi di un progetto comune, e di
poter condividere anche le normali evoluzioni legate al progetto stesso. È
come se gli scambi fossero improntati, soprattutto in certe fasi, come
quella che registra importanti cambiamenti nel gruppo dei pazienti, a una
sorta di difesa del proprio campo di operatività.
E' possibile che tale difficoltà sia determinata da un vissuto che si
potrebbe definire di "doppia appartenenza". E' come se l'operatore
debba continuamente fare uno sforzo per considerare le istanze di base del
gruppo di appartenenza dell'altro. Quando ciò avviene le cose vanno
abbastanza bene e si crea una sintonia molto positiva sia per i pazienti che
per gli operatori.
Ma in momenti in cui elementi istituzionali non condivisi sono
particolarmente presenti nel campo operativo comune gli operatori dei due
gruppi tendono a identificarsi unicamente o quasi con le istanze del proprio
gruppo di provenienza, che può comportare periodi molto penosi di
discussioni continue, di polemiche più o meno esplicitate e, in generale, di
una dolorosa sensazione di arroccamento in posizioni involutive.
E’ molto importante, dire fondamentale in queste fasi, il lavoro di chi
all'interno di ciascun gruppo esercita una funzione di leadership, nel senso
di fare da ponte tra le varie istanze, di aiutare le persone a non
considerare le ragioni degli altri in modo persecutorio, a smorzare le
polemiche, ma soprattutto ad assumersi la responsabilità, al momento giusto
di prendere le decisioni necessarie.
Ciò comporta ovviamente che ci sia un accordo forte e una fiducia reciproca
di base tra i leader dei due gruppi; in mancanza di ciò i gruppi sono
inevitabilmente destinati a una conflittualità perenne con un deterioramento
globale del lavoro comune.
Bibliografìa
Bion W.R. 1961- Esperienze nei gruppi- Armando Editore 1971
Boccanegra L. - Russo S.: "Dai gestì della quotidianeità al pensiero" in
"Psicoanalisi e Psichiatria" a cura di G.Berti Ceroni e A. Correale -
Raffaello. Cortina Editore 1999
Campoli G.-Luoni G.- Meterangelis G.: "Le esperienze di Comunità
Terapeutica" in "Psicoanalisi e Psichiatria" a cura di G.Berti Ceroni e
A.Correale - Raftaelio Cortina Editore 1999
Correale A.: "B campo istituzionale" - Edizioni Boria laEdizione 1991 -2a
Edizione 1999
Correale A.- Cinciripini C.- Di Leone G. "Malattia organica e gruppo dei
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e Funzione analitica" Cedis Editrice annoX n°l
Correale A.: "Il lavoro d'equipe" in "Psicoanalisi e Psichiatria" a cura di
G.Berti Ceroni e A.Correale - Raffaello Cortina Editore 1999
Correale A.- Neri C.- Contorni S. "Fattori terapeutici nei gruppi e nelle
istituzioni" Koinos Quaderni - Edizioni Boria 1995
Correale A.- Nicoletti V.: "Il gruppo in Psichiatria- Sei seminari per
educatori e infermieri professionali" Edizioni Boria 2001
Correale A.: "Percorsi pubblici dell'interiorità: psicoanalisi e istituzioni
psichiatriche" in Rivista di Psicanalisi- Voi. XLIX n° 2 Aprile-Giugno 2003
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Comili M.: 'Terapeutico e antiterapeutico- cosa accade nelle comunità
terapeutiche?" Bollati Boringhieri Editore 1997
Di Leone G- Cinciripini C: "Circolazione degli affetti nel gruppo dei
curanti di una Cooperativa per l'assistenza" in "Gruppo e Funzione
analitica" Cedis Editrice Anno XI n° 3
Foresti G.-Rossi Monti M.: "La 'psicoterapia istituzionale' trent'anni dopo"
in Rivista di Psicoanalisi" Anno L n° 1 Gennaio-Marzo 2004
Lang M. (a cura di): "Strutture intermedie in Psichiatria" - Raffaello
Cortina Editore 1982
Racamier P.C.: "Lo psicoanalista senza divano" 1972- Raffaello Cortina
Editore 1982 Winnicot D.W. "Sviluppo affettivo e ambiente" 1965- Armando
Editore 1970 |
