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Dott. Gianuario Buono
Psicologo
Psicoterapeuta
Dirigente
Psicologo DSM Pomezia Az. USL Roma H
Dott. Giuseppe
Gagliardi
Psicologo
Psicoterapeuta
Operatore di Affidamento C.T.R. Reverie Capena –
Progetto Operativo
Trattamento dei
Disturbi Borderline
di Personalità in
Centro Diurno
1-Il Centro Diurno: caratteristiche generali
Il Centro Diurno rappresenta una delle strutture
intermedie in psichiatria che a partire dalla L.180/78 hanno rappresentato
l’alternativa alla istituzionalizzazione. La impostazione generale entro cui
il Centro Diurno si colloca quale strumento terapeutico è dettata
dall’intento di superare l’istituzionalizzazione quale risposta unica al
disagio mentale e provvedere alla nascita sul territorio di strutture
denominate intermedie proprio per il loro carattere “intermedio” tra
sanitario e sociale. I principi cui tale impostazione risponde possono
essere individuati nei seguenti:
·
esistono bisogni diversi di
protezione che variano a seconda delle circostanze e del livello di
autonomia del paziente per cui esisteranno diverse tipologie di strutture
intermedie residenziali e semiresidenziali;
·
è possibile individuare un
gradiente sanitario/sociale entro cui considerare l’intervento di ogni
struttura, ciò per indicare che non esiste un intervento puramente sanitario
od uno puramente sociale ma interventi prevalentemente sanitari o
prevalentemente sociali;
·
la massificazione e
l’assembramento di un numero elevato di pazienti va evitato a favore di
strutture con un numero limitato di ospiti e con una omogeneità di
caratteristiche psicopatologiche e di bisogni esistenziali;
·
il trattamento più efficace in
psichiatria si avvale di modelli multidisciplinari in cui più figure
professionali si integrano nel garantire un intervento di tipo globale.
Il quadro normativo nazionale e regionale a
riguardo delle strutture intermedie appare ancora non ben delineato con un
succedersi di normative che spesso hanno reso difficile lo sviluppo di
questo tipo di realtà terapeutiche. Alla già citata L.180/78 vanno aggiunte
la L.833/78 che rappresentò la riforma principe del servizio sanitario
nazionale in direzione della territorializzazione dell’assistenza sanitaria
e del decentramento della sua gestione e le successive leggi di riforma come
il D.Lgs. 229/99 e la L.59/97. Sul piano Regionale i Progetti Obiettivi che
si sono succeduti negli ultimi anni hanno promosso il completamento del
processo di deistituzionalizzazione avviato nel lontano 1978.
In conclusione, potremmo definire il Centro
Diurno come una struttura socio-sanitaria semiresidenziale territoriale
specifica per pazienti psichiatrici i quali necessitano di un trattamento
quotidiano che si integri ad un progetto terapeutico-riabilitativo più
complessivo. Gli obiettivi del trattamento semi-residenziale sono
inquadrabili all’interno del recupero di capacità individuali, relazionali e
sociali idonee a sviluppare livelli di autonomia funzionali adeguati ad un
attivo inserimento o reinserimento socio-lavorativo. Le attività del Centro
Diurno sono individuali e di gruppo e possono svolgersi sia all’interno che
all’esterno dello stesso sviluppando o utilizzando, laddove presente, la
rete sociale del territorio dove esso è ubicato. Il Centro Diurno è pertanto
una struttura aperta in cui vi deve essere continuo scambio fra interno ed
esterno. I pazienti inseribili in un Centro Diurno sono pazienti provenienti
dai DSM e quindi trattati ambulatorialmente o pazienti provenienti da altre
strutture intermedie in psichiatria come Comunità Terapeutiche e Comunità di
Convivenza soprattutto.
2-Le Organizzazioni Borderline di
Personalità (BPO)
I disturbi appartenenti al gruppo delle BPO
rappresentano un’area della patologia psichiatrica, soprattutto nella
popolazione giovanile, alquanto diffusa. I problemi di identità o meglio di
sviluppo di una identità stabile e integra si inseriscono all’interno di
quella fase delicata dello sviluppo evolutivo dell’individuo che si colloca
tra la “crisi” adolescenziale e la personalità matura. Sia a livello
psicofarmacologico che psicoterapeutico, in letteratura, osserviamo una
crescente domanda di trattamento per questa tipologia di disturbi,
collegabile, tra l’altro, alle caratteristiche sociali e psicologiche della
società attuale che impone ritmi e richieste caratterizzati da veloci
cambiamenti nella vita quotidiana nell’area familiare come in quella
scolastica, nell’area lavorativa come in quella del tempo libero.
In questo contesto si inserisce il Centro Diurno
come strumento terapeutico-riabilitativo che mira a fornire un approccio
globale ed integrato alla patologia psichiatrica intervenendo in tutti gli
aspetti entro cui essa si palesa.
La definizione di BPO proposta da Kernberg et
alii mira ad inquadrare una serie di disturbi di personalità diversi in una
cornice unica sulla base di alcuni elementi caratteristici.
Un primo elemento è costituito dalla presenza di
una sindrome di diffusione di identità in cui si riscontra una mancanza di
stabilità nei confini tra le rappresentazioni del Sé e degli altri
significativi. Tale labilità di confini comporta la mancanza di un senso di
identità integro e stabile che si traduce in un sentimento di vuoto
interiore e di confusione negli stati affettivi.
Strettamente connesso a questo primo elemento
troviamo la presenza di difese primitive come la proiezione, la scissione e
l’identificazione proiettiva che producono nel soggetto con BPO una
caratteristica oscillazione tra diadi di immagini relazionali positive e
negative a seconda del tema affettivo dominante. Una caratteristica questa,
osservabile nella complessa dinamica transfert-controtransfert nel lavoro
analitico che porta il paziente a repentini cambiamenti nella percezione di
sé e dell’altro nel corso della relazione in atto.
Il terzo elemento è caratterizzato dall’esame di
realtà che in questa tipologia di pazienti è conservato in linea di massima
con brevi rotture che si associano a violenti acting out e perdita del senso
di realtà. Ciò a differenza delle Organizzazioni Psicotiche di Personalità
in cui l’esame di realtà è marcatamente e stabilmente compromesso.
Nella Figura 1 vengono rappresentati
graficamente questi tre elementi nel confronto con le Organizzazioni
Nevrotiche di Personalità (NPO).
Sulla base di tali concettualizzazioni Kernberg
ritiene che il Disturbo Borderline di Personalità (BPD) così come codificato
sull’asse II del DSM IV rappresenti soltanto un limitato numero di pazienti
ed indichi sostanzialmente un gruppo di sintomi presenti nei pazienti con
BPO. Kernberg propone, di conseguenza, di distinguere i pazienti con BPD,
così come indicati dal DSM IV, dai pazienti che nel complesso funzionano con
una organizzazione di personalità di tipo borderline. Sulla base di due
variabili costituite, la prima dall’asse introversione-estroversione e la
seconda dal grado di infusione dell’aggressività nella relazione, propone
lo spettro rappresentato in Figura 2.
SPETTRO DELLE BPO
Nella Tabella 1
raffigurata in seguito osserviamo come i criteri diagnostici forniti dal DSM
IV rappresentino una descrizione dei comportamenti e sintomi più tipici
presenti nei pazienti con BPD:
Le considerazioni critiche di Kernberg e di
molti altri autori alla impostazione del DSM IV si inquadra all’interno del
più ampio e decennale dibattito fra approccio nosografico ed approccio
nosologico alla diagnosi. L’approccio del DSM IV è di tipo
fnomenologico-descrittivo e quindi ateorico e sostanzialmente ancorato
all’osservabile, l’approccio nosologico è invece di tipo esplicativo e tende
a proporre teorie che spieghino la formazione dei sintomi e l’assetto della
personalità nel suo complesso. Senza togliere importanza alla diagnosi
descrittiva del DSM IV, una comprensione globale della personalità del
paziente come quella proposta da Kernberg e non solo, appare più idonea nel
momento di costruzione di un progetto terapeutico.
Un altro elemento da prendere in considerazione
nella descrizione delle BPO e che si lega anche a considerazioni eziologiche,
è costituito dalla modalità con cui i soggetti con BPO esperiscono i propri
ed altrui stati affettivi. Sempre seguendo Kernberg e collaboratori a
livello eziologico vengono considerati fattori di tipo temperamentale e
quindi sostanzialmente legati all’assetto biologico-costituzionale
dell’individuo e fattori di tipo psicoambientale legati allo sviluppo
precoce dell’individuo. All’interno di questi ultimi ci appaiono
interessanti i lavori svolti, anche su un piano sperimentale, da parte dei
teorici dell’attaccamento. Fonagy e collaboratori riportano una serie di
studi in cui vengono analizzati i modelli operativi (rappresentazioni o
immagini) di Sé e degli altri e gli stili di attaccamento (schemi
relazionali) di pazienti con BPO. Essi evidenziano come nella descrizione
dei modelli di attaccamento di questi pazienti si rilevi una difficoltà del
soggetto a sviluppare una teoria della mente in grado di integrare gli stati
affettivi emergenti dalla relazione, al resto della personalità. Tale
capacità che risulta deficitaria è chiamata mentalizzazione o funzione
riflessiva. È il caso, per esempio, del genitore che non risponde o risponde
aggressivamente o spaventandosi rispetto ad uno stato affettivo di paura del
bambino. Il bambino non riesce ad integrare l’esperienza emotiva all’interno
della propria immagine di sé e a costruire una immagine dell’altro
significativo di tipo sicuro. La Figura 3 propone una rappresentazione
grafica di tale elemento.
Sulla base di tali considerazioni è possibile
definire la tipologia di pazienti con BPO che possono trarre giovamento da
un trattamento semi-residenziale in Centro Diurno:
-
giovani con una storia
relativamente breve di disagio;
-
che mostrano un deterioramento
significativo nella vita sociale e di relazione;
-
il cui comportamento
autodistruttivo o influenzato massicciamente da agiti necessiti di un
contenimento maggiore rispetto ad un setting individuale (Centro Diurno come
propedeutico alla psicoterapia individuale);
-
che hanno tratto giovamento da
una psicoterapia individuale e che necessitino di un trattamento
riabilitativo per un adeguato reinserimento socio-lavorativo;
-
che provengono da prolungati
ricoveri in contesti ospedalieri.
3-Il Centro Diurno: modello operativo di
intervento
3.1-Il contesto relazionale
Il modello di intervento
terapeutico-riabilitativo del Centro Diurno si basa sulla considerazione
che è possibile trasferire i principi del trattamento dei pz con BPO da un
contesto psicoterapeutico ad uno più allargato costituito dall’intero Centro
Diurno. Una semplice trasposizione dei principi, delle strategie, delle
tattiche e delle tecniche propri di un approccio psicodinamico elaborato in
un setting duale da studio ad un contesto ampio come un Centro Diurno appare
come una impresa complessa e di difficile attuazione, ma non per questo
impossibile.
Il modello di
intervento qui proposto si svilupperà attraverso alcune considerazioni in
merito alla specificità del Centro Diurno come “luogo” e “strumento” di
intervento sulla patologia borderline.
L’impostazione teorica generale su cui tale
modello di intervento è costruito è, come abbiamo detto, di tipo
psicodinamico ed in particolare ispirata al pensiero di Kernberg e della
psicoterapia psicoanalitica. Ma, accanto alla impostazione generale, è
presente un approccio multidisciplinare in cui si integrano diversi approcci
in un quadro unico. Una presa in carico globale del paziente comporta un
intervento che si differenzi sui diversi livelli entro cui la patologia si
esprime per cui se la finalità generale è costituita da una modificazione
della struttura della personalità, l’intervento ha anche obiettivi
riabilitativi in cui altri approcci vengono utilizzati: psicoeducazionale,
sistemico-familiare, della deistituzionalizzazione, psicofarmacologico, ecc.
Considerate tali premesse il Centro Diurno si
configura come uno spazio all’interno del quale il paziente può mettere in
atto il suo mondo relazionale interno ed al tempo stesso sperimentare nuove
modalità relazionali.
Nella Figura 4 è rappresentato graficamente tale
spazio che si struttura su un asse portante costituito dalla relazione tra
paziente ed operatore di riferimento attorno al quale si strutturano tutte
le altre relazioni in cui il paziente è impegnato. Ne risulta una notevole
varietà di relazioni in cui il paziente può sperimentarsi che vanno dalla
relazione con l’operatore di riferimento a quella con l’intera équipe, da
quella con lo psicoterapeuta a quella con i referenti istituzionali, da
quella con la propria famiglia a quella con il gruppo dei pazienti.
3.2-Le fasi
dell’intervento
L’intervento semiresidenziale è strutturato in
tre fasi generali con obiettivi specifici che vanno dall’accoglienza
all’inserimento fino all’uscita:
1-ACCOGLIENZA
-
Affidare il paziente ad un
operatore di riferimento con lo scopo di fare da tramite tra mondo esterno e
Centro Diurno
-
Permettere al paziente di
mettere in atto le sue relazioni interpersonali così come dettate dal suo
mondo interno
-
Fungere da Io ausiliario
-
Contenere gli agiti,
l’aggressività e la frammentazione (scissione)
Nella fase di accoglienza il paziente è
incoraggiato a sviluppare le sue relazioni nel contesto del Centro Diurno
attraverso un lavoro di contenimento della sintomatologia e di costante
mediazione tra paziente e richieste provenienti sia dall’interno del Centro
Diurno che dal mondo esterno. Il paziente con BPO che viene inserito nel
Centro Diurno deve trovare un ambiente capace di accoglierlo così com’è
fornendo quel supporto idoneo a far fronte ai sentimenti di fallimento che
ha sperimentato a causa della patologia nei rapporti con la famiglia, il
lavoro e la società in genere.
2-INSERIMENTO
-
sospendere l’agito (si parla
prima di agire)
-
rispettare orari e struttura
-
rispettare gli altri
-
alleanza terapeutica (siamo qui
per curarci)
La fase di inserimento è orientata allo sviluppo
di una salda alleanza terapeutica e alla delimitazione del setting in modo
da consentire al Centro Diurno nel suo insieme di porsi come spazio del Sé
con confini saldi e chiari. Mentre nella prima fase la funzione di Io
ausiliario è primariamente nell’operatore di riferimento e nella capacità di
accoglienza del Centro, nella seconda fase tale funzione diventa proprietà
dell’intero Centro.
3-USCITA
-
Sviluppare relazioni
interpersonali nuove ed adattive (integrare gli oggetti parziali)
-
Contenere ed elaborare
relazioni oggettuali interne patologiche
-
Ripristinare un contatto con
l’esterno (famiglia, lavoro, scuola, ecc.)
-
Aumentare la funzione
riflessiva
Nella fase di uscita l’intervento si focalizza
sulle due dimensioni riabilitativa e terapeutica in modo da agevolare il
cambiamento. Nella dimensione riabilitativa lo sviluppo o il recupero di
competenze cognitive e sociali favorisce un migliore inserimento del
paziente nella società, nella famiglia e nel lavoro. Nella dimensione
terapeutica lo sviluppo di modelli relazionali più adeguati sulla base di
una interiorizzazione delle nuove relazioni sperimentate, comporta la
modificazione strutturale della personalità.
3.3-Le attività
L’aspetto
operativo del Centro Diurno è caratterizzato dalle attività che in esso si
svolgono. Esso rappresenta un luogo dove il tempo e lo spazio sono
organizzati attorno ad attività. Nella Tabella 2 troviamo una
classificazione delle attività basata su due variabili: il tipo ed il
livello. Il tipo si riferisce alla natura dell’attività ossia gestionale se
rivolta alla gestione della propria vita nel Centro, clinica se orientata
primariamente ad un intervento sulla personalità/comportamento del paziente
o riabilitativa se orientata sulle risorse del paziente da attivare verso
l’esterno. Il livello si riferisce al sottosistema entro cui l’attività
agisce primariamente e quindi se individuale, gruppale, familiare,
istituzionale o d’équipe.
|
Attività |
Tipo |
Livello |
|
Cura di sé |
gestionale |
individuale |
|
Cura del proprio spazio |
gestionale |
individuale |
|
Cura della struttura |
gestionale |
gruppale |
|
Pasti |
gestionale |
gruppale |
|
Psicoterapia psicoanalitica (est.) |
clinica |
individuale |
|
Psicofarmacologia
|
clinica |
individuale |
|
Interventi Psicoeducazionali |
clinica |
familiare |
|
Gruppo terapeutico |
clinica |
gruppale |
|
Gruppo dei familiari |
clinica |
familiare |
|
Riunione d’équipe |
clinica |
d’équipe |
|
Riunione con referenti pazienti |
clinica |
istituzionale |
|
Supervisione |
clinica |
d’équipe |
|
Progetti di
addestramento-formazione |
riabilitativa |
individuale |
|
Laboratori ergoterapeutici |
riabilitativa |
gruppale |
|
Art therapy |
riabilitativa |
gruppale |
|
Attività ludico-sportive |
riabilitativa |
gruppale |
Tabella 2
Da un contesto di tal genere si evince
come il Centro Diurno permetta di costituire un setting in cui i pazienti
ricreano le loro relazioni interne. I pazienti inducono gli operatori a
rispondere alle loro modalità relazionali secondo gli schemi tipici
interiorizzati nelle relazioni con le loro figure di attaccamento. Il lavoro
di équipe facilita la scissione delle immagini antitetiche dei pazienti che
proiettano sui diversi operatori immagini contrastanti. La scissione che
avviene nella situazione riabilitativa rappresenta una istanza speciale in
cui si sviluppano contemporaneamente la scissione intrapsichica e quella
interpersonale. Da tali premesse ne consegue che il lavoro sul
controtransfert rappresenta lo strumento terapeutico d’elezione dell’équipe
e deve da un lato sottolineare la differenza della relazione reale da quella
interiorizzata con i genitori (confronto) e dall’altro permettere
l’integrazione di immagini scisse e parziali in immagini uniche ed
integrate. In altre parole la coesione d’équipe diventa lo strumento
terapeutico.
4-Il Centro Diurno: modello teorico di
intervento
Un primo principio è rappresentato
dall’azione costante di supporto al senso di identità del paziente ed in
particolare alla differenza tra Sé e non Sé attraverso un concreto aiuto
nel contatto tra questi e le istanze della realtà, principio che potremmo
enunciare come “mantenere la stabilità dei confini tra Centro Diurno e
Mondo Esterno”.
Un secondo principio di intervento è
rappresentato dalla “attività” intesa come costante impegno
dell’operatore nel mobilitare le energie del paziente utilizzando la
partecipazione alle attività riabilitative ed ergoterapeutiche.
“Contenere l’aggressività”
attraverso forme di espressione non distruttive come l’art-therapy o lo
sport o la mediazione del gruppo, può essere enunciato come un altro
principio.
“Affrontare i comportamenti
autodistruttivi” aumentando la consapevolezza di tali atti ed
evidenziandone gli effetti su di sé e sugli altri. Il gruppo deve diventare
il contesto entro cui tali comportamenti vengono contenuti.
Un principio importante che deve
informare ogni intervento dell’operatore in qualsiasi momento del lavoro
quotidiano è sottolineare i vissuti emotivi collegandoli all’azione e
analizzando nell’hic et nunc le implicazioni emotive su di sé e gli altri di
certe azioni, in altre parole: “collegare azione e sentimento”.
Nel rapporto col proprio paziente è
importante mirare alla costruzione di uno spazio psichico di contenimento e
di fungere da Io ausiliario attraverso il “fissare poche regole certe”.
Confrontare ed elaborare gli scambi
relazionali nell’hic et nunc utilizzando il gruppo come strumento
privilegiando il “lavorare sulle relazioni in atto” piuttosto
che su quelle passate o esterne.
Nel lavoro quotidiano ricordarsi che
l’intera équipe è lo strumento terapeutico-riabilitativo per cui è
fondamentale la “supervisione costante delle proprie dinamiche
controtransferali”.
Possiamo, in tale
ottica, individuare le seguenti strategie che il Centro Diurno nel suo
complesso deve mantenere e che coincidono con gli obiettivi che il singolo
operatore deve tener presente durante il suo lavoro:
-
Permettere lo sviluppo diversificato delle
relazioni interpersonali del paziente all’interno del Centro Diurno
definendo le sue relazioni dominanti
-
Osservare e delineare gli scambi di ruolo del
paziente
·
Contenere il conflitto interno,
la frammentazione e la scissione del paziente
-
Integrare gli oggetti parziali attraverso il
lavoro di équipe
-
Inserire o reinserire il paziente nel contesto
sociale esterno
Come si può osservare si tratta di strategie che
vanno a coincidere con una ristrutturazione della personalità del paziente
in funzione di un migliore adattamento alla realtà.
Le tattiche da tener presente possono essere
invece sintetizzate in questi punti che delineano delle azioni specifiche
tese a mantenere attive le strategie sul paziente e grosso modo coincidono
con i principi delineati in precedenza:
-
Orientare il paziente verso la realtà
-
Utilizzare l’attività riabilitativa come
metafora
-
Stimolare nel paziente il confronto con gli
altri
-
Proteggere il setting
-
Sottolineare i collegamenti tra comportamenti
e sentimenti
-
Mediare il rapporto tra paziente e gruppo e
tra paziente ed équipe
-
Ascoltare il proprio controtransfert
Un discorso
sulle tecniche si riferisce agli interventi singoli dell’operatore sul
paziente e sul gruppo, interventi che non vanno visti solo in una cornice
clinica (colloquio o gruppo) ma in ogni momento della giornata e delle
attività:
-
Manipolazione dell’ambiente fisico per
favorire il contenimento del paziente
-
Orientamento del gruppo in funzione del
sostegno/supporto del singolo
-
Supporto/sostegno del paziente relativamente
alle scelte da effettuare e alle attività
-
Chiarificazione come intervento teso a
ricollocare l’esperienza del paziente in una dimensione spazio-temporale
-
Confronto come intervento teso a collegare
fatti e immagini tra loro contrapposte
-
Interpretazione usata soltanto in un contesto
gruppale e riferita ad ipotesi di funzionamento del gruppo (mai al singolo
paziente)
5-Risultati attesi
Il Centro
Diurno così come delineato nel modello operativo e teorico di intervento ha
l’ambizione di proporsi non come singolo momento riabilitativo in un
progetto più ampio di trattamento ma come strumento
terapeutico-riabilitativo globale che mira a modificazioni strutturali della
personalità del paziente con BPO in tutti i suoi aspetti. Su tale base i
risultati attesi sono differenziabili su due livelli: cognitivo e
relazionale. Nel livello relazionale vanno poi distinti i risultati attesi
nel mondo interno e quelli attesi nel mondo esterno. In quest’ultimo vanno
distinte poi le diverse aree in cui il trattamento deve produrre i suoi
effetti positivi. Nella Tabella 4 sono sintetizzati tali risultati.
Come la tabella
tenta di mettere in evidenza il vantaggio di un trattamento complesso e
multidisciplinare come quello perseguito dal Centro Diurno ha l’ambizione di
inserire in una cornice unica i vari interventi, le varie professionalità in
modo da rispondere a tutti i livelli ai bisogni che il paziente con BPO
porta come conseguenza della sua patologia. Tale modello si basa anche sulla
considerazione, evidente in psicoterapia individuale, come modificazioni in
un ambito non permangono limitate ad esso ma hanno implicazioni su tutti gli
altri ambiti. Secondo una impostazione sistemica potremmo definire ciò come
l’azione su un sottosistema genera riequilibri nell’intero sistema. Per
esempio, un riuscito intervento di tipo riabilitativo come l’acquisizione di
nuove capacità lavorative ha un effetto positivo sull’autostima del paziente
che si riverbera sulla sua capacità di relazionarsi agli altri (mondo
esterno), di interiorizzare immagini positive di sé e degli altri (mondo
interno), di migliorare i rapporti familiari, ecc. In termini di
trattamento ciò si traduce in un miglioramento della compliance
farmacologica e dell’alleanza di lavoro in psicoterapia, per esempio.
6-Bibliografia
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Service’” in Quaderni Reverie suppl. al N°1 del 1996.
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e Virzì A., atti del IV Convegno Nazionale della SIRP tenutosi ad Acireale
(CT) dal 3 all’8 Luglio 1995, in Formazione Psichiatrica Anno XVIII, N° 2
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Cancrini L “La luna nel pozzo” Raffaello
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Clarkin J, Yeomans F & Kernberg O. “Psicoterapia
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Conforto C,
Giusto G et alii
“Comunità: natura, cultura … terapia” Bollati Boringhieri 1999
Ferruta A. et alii “La comunità
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Fonagy P. &
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“Attaccamento e funzione riflessiva” Raffaello Cortina 2001
Gabbard G. O. “Psichiatria Psicodinamica”
Raffaello Cortina, 1998
Kernberg O. "Disturbi gravi della
personalità" Boringhieri 1987.
Kernberg O. “L’intervista
strutturale” in “Psicoterapia e scienze umane” Vol. 1982
Marà M. “Comunità per psicotici” NIS
Roma 1985
Pinkus L., Lombardo G.P. & Grasso M. (1988)
"Psicologia clinica" NIS Roma.
Siani R. , Siciliani O. & Burti L. (1990)
"Strategie di psicoterapia e riabilitazione" Feltrinelli, Milano.
Spivak M. “Introduzione alla
riabilitazione sociale, teoria, tecnologia e …” in Freniatria Vol
CXI, 1987, N. 3 |
