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"Reverie Comunità 1"
 

Psicologia Clinica e Psicoterapia
in Comunità terapeutiche, Centri diurni
e Residenzialità terapeutiche

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Le Comunità Reverie

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DALLA COMUNITÀ AL TERRITORIO

L'Associazione Reverie Comunità 1 è nata nel 1989 ed è collocata nell'area del privato sociale attivo in psichiatria. Gestisce tre Comunità Terapeutiche e un Centro Diurno-Centro Sociale.

Esiste una parziale differenziazione dei programmi fra le tre comunità, atta a consentire trattamenti che tengano conto della maggiore o minore difficoltà delle persone in cura ad utilizzare le risorse del contesto territoriale. La CTC (Comunità Terapeutica di Capena) e la CTR (Comunità Terapeutica di Roma) ospitano pazienti psichiatrici preferibilmente giovani, con una storia di malattia relativamente breve e, in particolare nella CTR, strutturano programmi che fanno ampiamente ricorso, fin dalle fasi iniziali del percorso terapeutico-riabilitativo, alle risorse messe a disposizione dal territorio (corsi di professionalizzazione o di studio, tirocini, uscite frequenti, ecc.). La CRR (Comunità Riabilitativa Residenziale) si differenzia dalle altre comunità Reverie essenzialmente per le caratteristiche di una più lunga e tormentata storia psichiatrica della sua utenza che risulta essere quindi mediamente più anziana che non nelle altre strutture.

Al centro dell'intervento terapeutico-riabilitativo delle comunità dell'Associazione Reverie, viene posta la relazione operatore-paziente e si cerca, evitando le connotazioni sanitario-ospedaliere, di creare un clima (simil-familiare) di intimità e prossimità affettiva.

"L'affido terapeutico", specifica modalità operativa dei programmi della Reverie, è centrato, infatti, sul prendersi cura globalmente del paziente accogliendone, da un lato, la parte infantile e bisognosa di dipendere, dall'altro facendo leva sulle sue capacità di espressione adulta. Per quanto l’intero programma comunitario sia strutturato per sostenere queste funzioni, esse sono principalmente concentrate sull’”Operatore di Affidamento”.

E' necessario sottolineare che gli operatori che compongono lo staff delle Comunità Reverie sono per la maggior parte psicologi, o comunque professionisti, con una specifica esperienza e formazione psicoterapeutica.

Nella nostra organizzazione l'operatore di comunità si occupa del paziente con tutti i suoi bisogni: ne segue la cura personale e dell'ambiente, la preparazione e il consumo dei pasti, l'assunzione della terapia farmacologica, la partecipazione alle attività espressive, lavorative, ludiche e socializzanti, i rapporti con gli altri ospiti e gli altri membri dell'équipe, con la famiglia e il C.S.M. inviante (cioè in tutti i momenti che strutturano il programma di comunità), ponendosi innanzi tutto, in una fase iniziale, come "Io ausiliario", in seguito come sostegno ed infine come modello di identificazione.

La funzione centrale del processo terapeutico-riabilitativo, la relazione tra operatore e utente, nelle nostre comunità si esplica attraverso una piena condivisione della quotidianità.

Pensare alle dimissioni in un contesto di intensa affettività e partecipazione nel rapporto con l'utente quale quello che si crea nella comunità terapeutico-riabilitativa come è intesa in Reverie, non è per niente semplice per gli operatori, sia sul piano controtransferale che su quello operativo, e spesso costituisce uno degli ostacoli più difficili da superare nell'intero processo terapeutico-riabilitativo.

L’importanza di una programmazione specifica della fase di uscita dalle strutture residenziali è sostenuta anche dai risultati preliminari di una importante ricerca condotta recentemente in collaborazione fra 12 CT del Lazio e sostenuta dal Coordinamento Informale delle Comunità Pubbliche e Private e dalla Cattedra di Psichiatria della Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università La Sapienza. Si è trattato di un Progetto Pilota centrato su un disegno test – retest ad un anno di distanza dei pazienti inseriti in forma residenziale nelle CT coinvolte.

Attraverso la somministrazione di una batteria composta da numerosi test e questionari, selezionati con lo scopo di rilevare la situazione psicopatologica, il funzionamento globale, la gravità percepita di malattia, la qualità della vita, il rendimento intellettivo, il profilo di personalità, abbiamo inteso individuare le peculiarità degli outcome del trattamento in CT dei pazienti psichiatrici gravi nonché l’utilità di specifichi protocolli di validazione e verifica degli esiti.

Questa ricerca, peraltro unica per numero di soggetti coinvolti e complessità del disegno operativo,  ha prodotto una gran mole di interessanti risultati ad oggi in via di pubblicazione, ma il dato centrale emergente è il rilievo del miglioramento delle prestazioni cognitive dei pazienti inseriti in CT, rilevato dal netto avanzamento dei punteggi di Q.I. (totali, di performance e verbali) misurati dal test WAIS-R.. Il miglioramento dei Q.I. è determinato, in maniera più specifica, dal miglioramento significativo delle prestazioni in diversi subtest dello stesso WAIS (informazione, ricostruzione di figure, riordinamento di storie figurate) e in alcuni quozienti fattoriali (Organizzazione percettiva, Intelligenza Fluida), che avvalorano l’ipotesi che l’intervento di Comunità Terapeutica e Riabilitativa sostenga nei pazienti una complessiva riorganizzazione cognitivo-percettiva più adeguata al confronto con la realtà..

Per gli scopi di questo convegno mi sembra di particolare importanza sottolineare che si sono rilevati alcuni risultati in controtendenza rispetto ai rilievi di cui sopra. In particolare, nel sottogruppo di pazienti che al principio del periodo di osservazione mostravano un funzionamento globale migliore (GAF >50) e nel sottogruppo dei pazienti che erano in trattamento da più di due anni si è rilevato, assieme al miglioramento del rendimento intellettivo globale (QI) sostenuto da incrementi significativi dei punteggi nelle scale più indicative della capacità di organizzare ed elaborare gli stimoli in maniera più conforme alla realtà, un decremento nelle scala WAIS di Comprensione. Il Subtest di Comprensione da una misura della capacità di giudizio in situazioni governate dal buon senso comune, dalle regole e ruoli sociali condivisi dalla società organizzata, implica la generalizzazione e l’applicazione di informazioni pratiche secondo modi di comportamento socialmente accettabili  (Orsini, Laicardi, 2001). La leggera défiance in questo subtest, che è quello più strettamente connesso alla comprensione delle regole sociali nel WAIS-R , sembra delineare una sorta di “effetto collaterale” del trattamento in CT: si potrebbe pensare che coloro che hanno competenze più elevate (GAF) e coloro che restano in trattamento residenziale più a lungo, pur migliorando notevolmente la loro capacità di gestire stimolazioni complesse e di risolvere problemi nuovi, tendono a perdere una parte della loro competenza sociale. Probabilmente ciò è collegabile alla necessità, in comunità, di adattarsi a regole di convivenza particolari, centrate in genere sulle regole già delineate da Rapoport (tolleranza, democraticità, condivisione comunitaria, confronto con la realtà), che non sono completamente sovrapponibili a quelle dominanti nella società esterna alla CT. Certo questi dati hanno bisogno di essere confermati da studi ulteriori ma danno sostegno scientifico alla necessità, da sempre percepita dai clinici impegnati nelle CT, di programmare attentamente e sostenere adeguati percorsi di uscita dalle Comunità, evitando dimissioni selvagge che esporrebbero i pazienti al confronto con una strutturazione della società a cui la comunità, nel compiere la propria missione di società curante, li ha ulteriormente disabituati.

In Reverie l’attenzione per gli sviluppi del percorso individuale del paziente oltre il periodo di inserimento residenziale è costante. Fin dal principio del programma comunitario quasi tutti gli assistiti effettuano rientri in famiglia in occasione di week-end e festività. Gli accadimenti che si verificano in queste circostanze sono successivamente discussi negli incontri familiari e vengono così a costituire un ulteriore momento di approfondimento, elaborazione e programmazione. Allo stesso tempo sono previsti incontri periodici con l'équipe dei servizi invianti al fine di osservare l'andamento del programma terapeutico concordato e programmarne le tappe successive.

Un altro momento importante di verifica è rappresentato dalla partecipazione degli ospiti al soggiorno estivo durante il mese di agosto. Questa esperienza, che utilizza luoghi di vacanza non per portatori di handicap consente il confronto e l'osservazione degli assistiti in un ambiente ricco di stimoli e sollecitazioni non abituali in Comunità e più vicine alle modalità di socializzazione attive nella società allargata.

Per realizzare operativamente percorsi di uscita dalle Comunità residenziali la Reverie ha attuato, nel corso degli anni e a seconda delle specifiche esigenze di gruppi definiti di pazienti, diverse modalità di evoluzione dei programmi di dimissione.

Una modalità preliminare: la riattivazione dei legami famigliari

Si è accennato sopra alle caratteristiche di cronicità degli utenti della nostra CRR. Molti di questi, infatti, hanno lunghi trascorsi di istituzionalizzazione giacché, pur non provenendo da Ospedali Psichiatrici, hanno passato molti anni della loro vita in cliniche private o in istituzioni assistenziali. Per un gruppo di utenti di questa struttura, si era potuto constatare il consolidamento di rapporti con le famiglie centrati sull’”assenza” del paziente dallo scenario familiare, assenza motivata dalla malattia e dalla incapacità dei familiari a farvi fronte.

I familiari di questi pazienti erano i meno coinvolgibili in un percorso che accompagnasse i cambiamenti del ragazzo in comunità e ancor meno interessati a sostenerne le dimissioni allorché si profilavano. Nella nostra esperienza, invece, appariva evidente l’impossibilità di poter dar seguito al processo di uscita dalla Comunità senza l’appoggio o quanto meno la non contrarietà dei parenti..

Per questo gruppo di familiari che, appunto, motivava in parte il suo distacco con la percezione di una propria grande incompetenza, abbondantemente riscontrata in passato e rinforzata dalle collocazioni istituzionali precedenti del paziente, abbiamo realizzato un programma specifico di sostegno nella ripresa in carico del congiunto. Abbiamo proposto loro, per un periodo di due anni, incontri mensili di gruppo a conduzione alternativamente di tipo pedagogico e psicoterapeutico. Nei seminari tematici, che hanno costituito la parte didattica del percorso, si sono approfonditi, con modalità che si richiamavano alle tecniche psicoeducazionali, i diversi aspetti della malattia mentale allo scopo di chiarire concetti che, nell'esperienza di queste famiglie, assumevano significati spesso confusi e contraddittori e di dare loro un senso di maggiore competenza. Nei gruppi di discussione che seguivano il seminario tematico, invece, la possibilità di incontro e scambio di esperienze con altre famiglie con problemi simili ha avuto la funzione di diminuire il senso di isolamento sociale e di stigma, di modulare i sensi di colpa legati all'impotenza passata e all'allontanamento del paziente nonché le ansie legate al ricongiungimento.

Terminato con buoni risultati il programma a connotazione psicoeducazionale con i familiari è stato possibile concretizzare piani individualizzati di dimissione oggi giunti nella stragrande maggioranza dei casi a buon fine: dei ragazzi di cui si parla alcuni sono rientrati in famiglia, altri si sono ben inseriti in strutture residenziali a basso livello di assistenza, altri stanno ancor oggi sperimentando un programma di avvio all'autonomia che chiamiamo "Residenzialità Decentrata" e che li porta a sperimentare forme crescenti di autogestione.

La sperimentazione dell’autonomia: il programma di Residenzialità Decentrata

la Residenzialità Decentrata (RD) utilizza piccoli appartamenti ("residenze decentrate"), ubicati fuori dalla Comunità, in contesto urbano e strutturati in moda da poter accogliere 2-4 ospiti, nei quali si realizzano progetti di verifica delle capacità di autonomia psichica ed abitativa acquisite durante il percorso in CT. La funzione preminente assegnata ai programmi di RD e quella di separare strutturalmente ed organizzativamente la funzione dell’abitare da quella del curare che sono invece sostanzialmente sovrapposte nell’intervento di CT.

L’inserimento in RD è graduale e modulato in sinergia con l’evoluzione della situazione complessiva del singolo paziente nelle fasi finali del trattamento residenziale. Valutato lo status psicopatologico del paziente e di concerto con lui, la sua famiglia, l’equipe del Servizio inviante e quella della CT, l’utente inizia questa tappa del percorso dapprima andando nel nuovo appartamento per dormirci, guidato e sostenuto dagli operatori - che oltre ad accompagnarlo e rassicurarlo garantiscono sempre una pronta reperibilità dalla CT.

Con la gradualità definita dalla specifica condizione individuale, il ragazzo inizia ad utilizzare per tempi sempre più lunghi la nuova casa. Così inizia ad organizzare il risveglio, dapprima con la visita dell’operatore poi con il contatto telefonico ed in seguito autonomamente. Inizierà poi a fare colazione presso la casa, dapprima utilizzando prodotti presi in comunità e in seguito facendo la spesa da solo, e così via. La fase di acclimatamento termina con un programma a regime che vede la persona in grado di utilizzare la RD come spazio dell’abitare separato dallo spazio della cura che resta quello della CT. L’ospite quindi vive nella casa esterna alla CT e lì viene eventualmente assistito e sostenuto dagli operatori per tutte quelle funzioni che non sia ancora in grado di svolgere autonomamente; utilizza le risorse del territorio per soddisfare le sue esigenze e, con la guida dell’operatore, sperimenta modalità di socializzazione non protetta. Si reca in Comunità quotidianamente, ma solo in quelle fasce orarie in cui vi si svolgono attività terapeutiche e riabilitative significative nel suo progetto individuale.

Il passaggio nelle strutture decentrate prelude e prepara il reinserimento nel mondo sociale, lavorativo o familiare e, in linea di massima, la restituzione, per la loro competenza, ai Servizi di Salute Mentale invianti corresponsabili del progetto terapeutico. Prevede quindi tempi di soggiorno limitati ed è proposto all'utenza per verificare i risultati terapeutici-riabilitativi raggiunti al fine di ricercare il luogo e la modalità di restituzione al territorio di appartenenza più adatti. Comporta quindi la sperimentazione di modalità organizzative tali da sostenere le parti ancora fragili o deficitarie dei nostri utenti e di far leva invece sulle aree di maggior competenza di ognuno al fine di promuovere il massimo grado di autonomia possibile.

Il Centro Diurno-Centro Sociale

Il programma di Residenzialità decentrata come preparazione all’uscita dalla comunità residenziale ha una durata breve (6 mesi circa) e concretizza i suoi risultati solitamente permettendo il rientro dell’utente nel suo territorio di provenienza con un’organizzazione di vita autonoma o quanto meno con necessità di assistenza decisamente ridotte.

Non sempre però questo è l’esito immediato. A volte l’esperienza di RD fa emergere difficoltà non evidenti nel contesto del trattamento residenziale; più spesso i livelli di assistenza necessari a mantenere la persona in equilibrio psichico, per quanto bassi, non sono attivabili né dal servizio né dalla famiglia. Si rende quindi necessario il proseguimento di un trattamento terapeutico-riabilitativo intensivo che consenta di conservare le abilità (abitative e sociali) sviluppate durante la RD e di acquisirne di ulteriori. Con questa finalità opera il CD-CS. 

Il Centro Diurno-Centro Sociale Reverie opera con modalità peculiari che comportano una tensione costante a sostenere le competenze autonome dei suoi utenti e a disincentivarne la dipendenza. Mira a sostenere e sviluppare ogni competenza sociale e funzionale all’abitare.

Struttura programmi terapeutici e riabilitativi in continuità e sinergia con le altre strutture Reverie e utilizza in maniera creativa e funzionale all’autonomia degli utenti le risorse messe a disposizione dal territorio.

Si può dire che il CD-CS strutturi programmi afferenti ad una fase dello “svezzamento” dalla CT successiva a quella della RD.

A questo scopo il CD-CS si è dotato nel corso degli anni di una organizzazione peculiare.

La sede fisica del CD è in una costruzione situata nella campagna del comune di Capena, attigua alle strutture della CTC. Una tale collocazione si è rapidamente rivelata non funzionale all’obiettivo di svezzare i pazienti dalla CT e di formarli alla competenza sociale: offre infatti troppe occasioni di contatto con la CT, vista la continuità spaziale che propone, e porge il fianco al rischio di confondere gli utenti circa l’appartenenza. Inoltre la strutturazione classica del Centro Diurno, pensata per offrire ai pazienti uno spazio alternativo all’abitazione su cui investire, non ci è apparsa funzionale allo scopo che ci ripromettevamo di aiutare i pazienti a tornare a vivere in una loro casa e disinvestire lo spazio della cura.

Si è quindi sempre di più fatto leva, negli ultimi anni, su una sede operativa collocata nel centro urbano del paese di Capena (il Centro Sociale, CS) affinché costituisse un luogo di riferimento e di aggregazione per gli utenti e gli operatori del CD che sperimentavano le proprie competenze sociali all’interno del tessuto sociale “normale”.

La sinergia fra CD-CS e risorse funzionali alla crescita degli utenti messe a disposizione dal territorio (comprese quindi le CT e le RD della Reverie) viene curata da una equipe multidisciplinare (Unità Operativa Territoriale, U.O.T.) che orienta il rapporto con il paziente in carico nella direzione di modulare la relazione di affidamento, tipica del modello Reverie, con modalità operative congrue con l’obiettivo di emancipazione dell’utente.

I locali del CD vengono quindi utilizzati per attività specifiche, solitamente afferenti all’area della psicoterapia, e gli utenti utilizzano molto intensamente situazioni riabilitative e abilitative collocate sul territorio.
Proprio perché obiettivo di questo intervento terapeutico-riabilitativo è la messa a punto, il sostegno e la verifica di programmi personalizzati di uscita dal circuito della dipendenza istituzionale, gli utenti del Centro vengono sostenuti, in primo luogo, nello sforzo di far proprie tutte le funzioni dell’abitare. Vivono quindi in appartamenti autonomi (un massimo di 4 persone per appartamento), collocati nell’area urbana del paese di Capena, e presso questo domicilio si svolgono una parte delle attività del programma di CD-CS. Al mattino, infatti è il passaggio dell’operatore a cadenzare i tempi della ripresa dell’attività da parte dei ragazzi e a organizzare la cura mattutina della casa. A metà mattinata una breve riunione degli utenti con gli operatori presso il CS ha la funzione di puntualizzare i compiti che ognuno svolgerà nel corso della giornata, sia in funzione dei programmi gruppali (spesa, preparazione del pranzo, pulizia degli spazi utilizzati dal CD-CS, ecc.) che di quelli individuali (lavoro esterno, formazione, visite mediche, cure estetiche, psicoterapia, ecc.). Il pranzo viene preparato e consumato o collettivamente o da ogni gruppo-casa, con il supporto organizzativo e la supervisione degli operatori, a seconda degli specifici progetti in attuazione e delle sperimentazioni in essere. L’autogestione pomeridiana viene organizzata da ognuno in relazione alle decisioni prese durante la riunione di metà mattina e ci si reincontra gruppalmente con lo spazio del the pomeridiano a cui segue solitamente un’attività gruppale comune. A sera, è ancora un passaggio presso le case da parte dell’operatore a definire, per chi ne ha bisogno, il termine delle attività sociali e ad accompagnare verso l’addormentamento. 

L’uscita è graduale e successiva ad un periodo di sperimentazione durante il quale ogni utente viene aiutato a definire più puntualmente possibile i propri desideri ed i propri bisogni.  Una volta appurata operativamente la fattibilità del progetto così definito ed individuata una soluzione abitativa alternativa, viene gradualmente spostata nella nuova casa la funzione di abitare con la collaborazione del Servizio Inviante e, laddove ancora necessario, delegato ad altri il proseguimento della psicoterapia.