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Montinari G.: La malattia istituzionale dei gruppi di lavoro psichiatrici Diagnosi e terapia (REVERIE, giugno 2000)


LA MALATTIA ISTITUZIONALE
DEI GRUPPI DI LAVORO PSICHIATRICI
(DIAGNOSI E TERAPIA)


di


Giandomenico Montinari


(articolo apparso sulla rivista REVERIE, giugno 2000)



1. Premessa
Molto spesso, parlando della sofferenza degli operatori psichiatrici, si suole erroneamente parlare di burn out.
Il semplice burn out, ben conosciuto e descritto e comune a tutti coloro che operano in campo umano (insegnanti, sacerdoti, infermieri, ecc.) è una forma di demotivazione, di perdita di stimoli e di interessi, provocata dal constatare, nel corso di decenni, che i propri sforzi e la propria creatività vengono divorati da un’entità indefinita e insaziabile (cioè dall’insieme impersonale degli utenti di un servizio), che, come un dio "Moloch" spietato, divora bambini e restituisce solo ossa.
Nell’etimologia anglosassone il burn out è qualcosa che ricorda uno spegnimento progressivo per esaurimento interno, simile allo spegnimento di una candela: è lecito parlare di burn out per i gruppi di lavoro psichiatrici?
Non credo, per una serie di considerazioni.
1. Non è un fenomeno che avviene verso la fine di una carriera, in conseguenza di una serie nutrita di piccoli e imponderabili traumatismi mal elaborati da parte del soggetto, ma è qualcosa che si verifica in tempi piuttosto rapidi (dell’ordine di alcuni mesi o semestri);
2. se viene curato bene, guarisce in tempi ancora più rapidi;
3. è strettamente legato a fattori situazionali e lavorativi ben precisi, dovuti ad errori iniziali di impostazione, facilmente documentabili;
4. è un fenomeno prima di tutto gruppale e solo secondariamente individuale;
5. è spesso accompagnato più da sintomi "positivi", come si dice in clinica psichiatrica, che da sintomi "negativi", come nel tipico burn out: cioè gli aspetti produttivi, di plus (cioè tendenza a fare) spesso prevalgono su quelli di minus (tendenza a non fare);
6. presenta una pericolosità (per sé e per gli altri) non indifferente.
La natura del disturbo è un’altra, tanto che parlare di burn out suona come una forma di eufemismo, passibile, alla lunga di diventare confusivo.
La sofferenza che attanaglia i gruppi di lavoro psichiatrici è un fenomeno ben più grave, che arriva a comportare addirittura una distorta percezione del mondo, gravi incertezze sulla propria identità personale, una ridotta capacità di accedere a forme di consapevolezza critica, inclinazione ad agire anziché a riflettere e a mediare (o viceversa), rinuncia ai propri lati creativi, inattività, depressione, ecc.; tutti aspetti che, nei pazienti, siamo abituati a considerare segni di psicosi o almeno di marginalità.
E in effetti la malattia professionale che gli operatori rischiano di contrarre, per quanto sia transitoria e curabile, legata alla situazione contingente, non individuale, appartiene qualitativamente all’ordine della psicosi. Psicosi indotta, ma pur sempre psicosi, con tutte le conseguenze che ne derivano.
Cercherò di delinearne il quadro clinico e la patogenesi, oltre che, naturalmente, la prognosi e le possibili terapie, tenendo presente che la mancata consapevolezza della sua presenza, subdola e strisciante, nei nostri ambienti di lavoro e di riflessione, può provocare delle distorsioni gravi e pericolose non solo nell’operatività, ma anche nelle teorizzazioni e nella stessa personale visione del mondo di ciascuno di noi.
Quali ne sono i sintomi?
Ovviamente variano da caso a caso, in funzione di molti fattori e soprattutto del grado di gravità della compromissione del gruppo in stato di sofferenza.
Vi sono dei sintomi più appariscenti, comuni probabilmente a certe forme di burn out e constatabili da chiunque: mi riferisco soprattutto ad assenteismo superiore alla media, elevata sinistrosità (maggiore frequenza di lesioni varie da incidenti stradali, domestici o lavorativi, ecc.), facile morbilità (reale e non "di comodo") nei confronti di malattie intercorrenti come influenze, raffreddori, ecc., oppure verso malattie psicosomatiche di vario tipo (gastriti, allergie, ecc.), talvolta seguite da convalescenze abnormemente lunghe.
Ribadisco che per lo più, nonostante l’apparenza, queste non sono malattie inesistenti, comportanti un dolo da parte del singolo, ma sono al contrario espressione di sofferenza piuttosto profonda che non riesce ad esprimersi in modo diverso.
Ulteriori sintomi, altrettanto visibili anche da parte di un non addetto ai lavori, sono quelli relativi ad un’ accentuata conflittualità (al di là delle normali e legittime richieste di carattere retributivo o normativo) con la proprietà o con l’amministrazione o con enti esterni, oppure forti tensioni per problemi di competenza tra persone, gruppi, reparti, centri diversi.
Tutti questi aspetti, per quanto spesso riconoscano anche altre cause o corrispondano a reali problemi (per esempio di tipo economico, che devono comunque essere affrontati in sede idonea), sono facilmente collegabili alla patologia istituzionale e danno delle indicazioni sul grado di sofferenza del gruppo di lavoro. Ma non sono ancora la malattia di cui parlavo prima, quella che è l’oggetto della nostra riflessione.
I sintomi di questa sono molto meno evidenti e più pericolosi, in quanto si riferiscono a una particolare anomalia nel modo di funzionare delle persone; sono sintomi che, per essere capiti e curati, richiedono l’intervento di uno specialista che abbia una buona dimestichezza col mondo della malattia mentale. Ho raccolto qui di seguito quelli che osservo più frequentemente, nel corso della mia attività di conduttore e supervisore di staff istituzionali.
Il loro denominatore comune consiste, grosso modo, in alterazioni dell’emotività e del pensiero delle persone, tali per cui la valutazione dei fatti, le modalità di relazione, l’affettività, l’attività decisionale risultano finemente e impercettibilmente distorte, con conseguenze spesso gravi.
Non è facile classificarli e organizzarli in una maniera che sia al tempo stesso intrinsecamente coerente e fruibile da parte degli operatori.
In accordo con una mia personale concezione, già teorizzata ed esposta in varie circostanze, ho voluto raggrupparli attorno a tre nuclei, che sono ovviamente tra loro interdipendenti:
I. Sintomi da eccesso e pervertimento del materno.
2. Sintomi da eccesso e pervertimento del paterno.
3. Disturbi della dimensione simbolica.
Mi sembra giusto trattare separatamente i tre gruppi di sintomi, anche se, all’interno di altri schemi (gli "assunti di base" di Bion), essi vengono considerati stadi diversi di un unico processo che va dall’indifferenziazione fusionale con la madre alla maturazione dell’adulto. Non esiste in realtà una corrispondenza tra la gravità della patologia e la tipologia dei sintomi, che sono funzione di altri fattori, così come non esiste un’evoluzione progressiva e lineare quando la terapia comincia fare effetto.
Si tratta comunque di fenomeni contemporanei e sincronici che vanno considerati complessivamente, anche per sottolinearne l’intrinseca interdipendenza e per abituarsi a concepire la patologia istituzionale come unitaria, così come unitario è il campo operativo in cui essa si forma e si esprime.
Non tenere conto di questi fattori espone ad alcuni gravi rischi che appariranno più chiari in seguito.



2. Sintomi da eccesso e pervertimento del materno
Sono caratterizzati innanzitutto da una ricerca dell’unità del gruppo di lavoro ai livelli emotivi più elementari, con prevalenza data a stili comunicativi che in altri contesti verrebbero considerati "viscerali" e ad un’emozionalità esasperata in tutto.
Avrei molti aneddoti da raccontare a questo riguardo: riunioni di staff punteggiate da scoppi di pianto a catena da parte di più persone alternativamente, seguiti da abbandono della seduta.
Altre riunioni incentrate su interminabili esternazioni di stati d’animo e di dinamiche interne (camuffate da questioni ideologiche, stratosferiche quanto futili), mentre i pazienti, fuori della stanza, sono abbandonati a se stessi e in tumulto.
In un altro caso ho assistito, in riunione di staff, a sceneggiate degne dei bassi napoletani del dopoguerra o di certe commedie di De Filippo, con gente che discute animatamente, si inginocchia sul pavimento, supplica, mentre altri, sullo sfondo, osservano incuriositi o parlottano tra di loro.
Di solito vi è anche eccesso di volontarismo; eccesso di oblatività verso i pazienti, esercitata senza limiti e senza condizioni. Iperprotezione e atteggiamento infantilizzante verso gli ospiti, con scarsa fiducia nella possibilità di responsabilizzarli maggiormente. Alta tolleranza ai comportamenti patologici, agli agiti, allo sporco, al disordine e all’inattività degli ospiti.
Le aspettative "magiche" e "onnipotenti" legate all’istituzione, che pure sono necessarie e anzi di solito funzionali al lavoro, vanno oltre certi limiti, fino ad ingenerare intolleranza verso posizioni più tecniche e basate sull’obiettività, oppure verso divergenze di opinione anche modeste all’interno del gruppo di lavoro; ciò si accompagna spesso anche a difficoltà ad interfacciarsi con l’esterno, se non in termini difensivi o persecutori.
Ne deriva spesso incapacità di creare e mantenere interazioni organiche all’interno della struttura, perdita di differenziazione nei ruoli e nelle responsabilità, pariteticità eccessiva (per quanto solo formale) all’interno dello staff.
Attraverso una sorta di meccanismo a valanga, questo provoca sempre di più fusionalità tra le persone e confusione di ambiti e funzioni; confusione tra vita privata e lavoro; instaurazione di rapporti "speciali" e collusivi (cioè non passibili di pubblicizzazione neanche all’interno dell’istituzione) con singoli pazienti; scarsa attenzione prestata alle diverse professionalità e alle diverse metodiche terapeutiche; incapacità di delegare poteri e conseguente estemporaneità di incarichi e responsabilità, disorganizzazione delle attività e debolezza strutturale dell’impianto istituzionale, scarsa capacità decisionale e volontà di programmazione, incostanza nelle decisioni prese e volatilità delle strategie, in collegamento non casuale con la tendenza a operare soprattutto in funzione delle emergenze.
Parallelamente si osserva spesso anche un’importanza esagerata data dai pazienti al cibo e all’oralità in genere (sigarette, caramelle e rispettivi sostituti simbolici) e una richiesta continua (e inappagabile) di colloqui fuori orario, di contatti personali riservati con i responsabili per affrontare gravi ed "urgenti" problemi; talvolta offerta non richiesta di pettegolezzi o di "delazioni" a carico di altri pazienti o di operatori. Da parte di questi ultimi, simmetricamente, si osserva un eccessivo indulgere ad abusi di vario genere (alcol, fumo, sedativi o stimolanti, o peggio) e a comportamenti, diciamo così, anomali (talvolta anche ai limiti del Codice Penale), che necessitano e sollecitano un’indulgenza particolare, se non addirittura qualche forma di complicità da parte dei responsabili.
Col passare del tempo, sommandosi situazioni di questo genere, subentrano o si chiariscono sempre di più i sintomi dell’immobilismo organizzativo e tecnico, passività, difficoltà di autotrasformazione, turn over troppo lento degli operatori, turn over troppo lento dei pazienti. Facilmente emergono inefficienze nella gestione amministrativo-finanziaria e quindi difficoltà economiche, che mettono a repentaglio la sopravvivenza della struttura.
Alla lunga, negli stadi terminali, il senso di depressione e di impotenza in tutti diventa evidente e tangibile.
Volendo condurre un’analisi più sottile potremmo osservare che negli operatori si verifica anche, tra l’altro, una vera distorsione del senso del tempo e del senso dello spazio, sul modello di quanto avviene nei pazienti.
Sappiamo che nella psicosi, come nel mondo onirico e nell’inconscio in generale, la rappresentazione interna del tempo è deficitaria e tale per cui passato, presente e futuro si confondono in una sincronicità del tutto caratteristica, la stessa che permette da sempre agli oniromanti e oggi agli psicoanalisti di attribuire contemporaneamente al sogno un carattere sia storico, sia predittivo. Quello che viene sognato oggi può essere il riflesso mascherato di eventi remoti oppure un’anticipazione (sempre in codice) di futuri sviluppi della vita della persona; o tutt’e due le cose assieme. Lo stesso avviene nei pazienti psicotici, che vivono in una dimensione temporale tendenzialmente priva di scansioni, di trasformazioni, in cui il tempo non fluisce.
Anche la rappresentazione dello spazio è distorta nel paziente psicotico, tendendo ad identificarsi col corpo e le sue immediate adiacenze, mentre ciò che è lontano è praticamente irrappresentabile per lui, se non addirittura inesistente.
Questo va tenuto presente nel mettere in atto qualunque forma di interazione con i pazienti che presupponga l’esercizio di queste due funzioni: anche semplici asserzioni che includano parole come "prima" e "dopo" oppure "qua" e "laggiù" rischiano di avere significato solo per chi le proferisce, essendo destituite di senso per chi ne è il destinatario. Pertanto la gestione degli spazi istituzionali e la distribuzione delle attività nel tempo devono tenere conto di tali peculiarità, sia per stabilire una migliore comunicazione coi pazienti, sia per disporre di altri strumenti di terapia attraverso la rieducazione di queste funzioni.
Negli operatori si osservano forme di regressione analoghe, che si esprimono, per esempio, nel condurre delle attività (riunioni di équipe, o lavori di atelier) senza limiti di orario o senza cadenza settimanale o mensile precisa, con caratteri dunque di estemporaneità e di continuità, in luoghi decisi di volta in volta e non predisposti all’uopo, non protetti e sempre invasi (o invadibili) da chiunque. Anche la tendenza a restare in struttura troppo oltre l’orario di lavoro o quella ad arrivare perennemente in ritardo possono essere sintomi di alterazione del senso del tempo indotta dalla situazione.
Per contro si assiste alla carenza di autentico e positivo senso materno, quello che si esprime, per esempio, nella capacità di accettare a fondo i pazienti, nella volontà di ricercare quello che essi sono veramente, al di là della facciata costituita dai sintomi, nello sforzo di creare situazioni che rendano plausibili forme controllate e non pericolose di regressione "infantile" (ad esempio massaggi e altri interventi corporei, v. capitolo sesto), ecc.



3. Sintomi da eccesso e pervertimento del paterno
Si tratta di quadri meno frequenti nelle istituzioni per psicotici, più in quelle per disabili e per adolescenti.
Corrispondono a una frammentazione funzionale disordinata del gruppo di lavoro, alimentata da spinte centrifughe e distruttive di vario tipo, con formazione di sottogruppi e sottoculture non integrate e spesso contrapposte.
Si osserva il formarsi di polarizzazioni interne eccessive e non costruttive, spesso solo su base personale; aggressività reciproca tra gli operatori, oppure tra i responsabili, conflittualità ingiustificata tra operatori e responsabili. Talvolta differenziazione eccessiva di professionalità e funzioni; decisionismo esasperato dei vertici, gruppo di lavoro eccessivamente piramidale. In altri casi, atmosfera istituzionale improntata a pedagogismo, programmazione rigida, enfasi posta sulla rieducazione e sulla normatività; bassa tolleranza ai comportamenti anomali, agli agiti, allo sporco, al disordine e all’inattività; squilibrio tra tecniche verbali e non verbali a vantaggio delle prime, atteggiamento troppo responsabilizzante ed esigente verso i pazienti.
Il rapporto con altre istituzioni è improntato talvolta a tensione, talaltra a collusione.
Le conseguenze osservabili di questa impostazione sono acting out più frequenti della media, da parte dei pazienti, sbalzi eccessivi tra rapidi miglioramenti e crolli regressivi; eccesso di ricoveri in SPDC, violenza fisica o morale da parte degli operatori sui pazienti; eccessivo turn over negli operatori, eccessivo turn over nei pazienti.
Simmetricamente si riscontra una carenza di senso paterno autentico, inteso come stimolo a crescere in proporzione alle possibilità del singolo, senso del limite, della regola e del collettivo, vissuti e fatti vivere come fattori strutturanti, invito al realismo nell’autoprogettazione e al senso della realtà in generale (v. capitolo quinto).



4. Patologia della dimensione simbolica
Uno degli aspetti che più colpiscono chi si avvicina ad un gruppo di lavoro in stato di sofferenza è una specie di perdita del senso dell’importanza relativa delle cose, che fa sì che fatti irrilevanti vengano considerati importanti e fatti importanti vengano considerati irrilevanti.
Succede spesso che particolari contenuti, di solito secondari e parziali, vengano sovraccaricati di significati generali ed impropri, che la forma e la sostanza delle cose si confondano e si interscambino, che l’apparenza diventi realtà e la realtà apparenza (v. capitolo settimo).
Parallelamente vi è la riduzione o la perdita della capacità di capire i pazienti, di leggere i fatti e di collocarli in una cornice di comprensibilità adeguata; viene con ciò messa in atto una particolare e caratteristica forma di concretismo, tale per cui discorsi e comportamenti patologici dei pazienti vengono presi alla lettera e riscontrati senza mediazioni, dando corpo a interventi paradossali involontari e pericolosi, oppure interpretati in chiave psicoanalitica, con modalità inopportune e intempestive.
Non viene capito, per esempio, che è tipico dei pazienti presentare la propria patologia non direttamente, ma camuffata sotto altre forme (per esempio facendo mostra di essere, a seconda dei casi, inintelligenti, criminali, depressi, malati fisicamente, indifferenti, pigri, ecc.), forme che i non addetti ai lavori prendono per buone e cercano ingenuamente di curare all’interno di cornici improprie; compito precipuo dell’operatore psichiatrico dovrebbe essere capire e far capire che i pazienti non sono niente di tutto questo, bensì persone sofferenti psichicamente. Invece, in situazioni di sofferenza istituzionale, ciò non accade e vengono accettate e suffragate scale di valori alternative e distorte, e vengono compiuti altri errori logici a catena, anche gravi, prendendo la causa per l’effetto e/o viceversa, la parte per il tutto e/o viceversa, ecc.
Di solito, contemporaneamente, si nota anche una perdita del senso dell’umorismo e della voglia di scherzare, un abbassamento della creatività, del desiderio di riflettere, di progettare e riprogettare, di raccontarsi e raccontare all’esterno quello che si fa, facendo insorgere nell’osservatore esterno la sensazione che esistano molte cose non dette, collusioni e intese ineffabili tra le persone (pazienti e operatori).
Al riguardo, tipica e molto diffusa è l’estrema difficoltà che molti operatori incontrano nel definire quello che fanno, nello scrivere, obiettivare ciò che avviene nella struttura, nel presentarlo ai convegni, come se la permanenza in essa paralizzasse certe funzioni critiche e autocritiche e la stessa capacità di teorizzare.
Questo atteggiamento, sintomatico e quasi patognomonico, direi, di sofferenza istituzionale, è molto pericoloso perché sposta o lascia nella sfera dell’indicibile e quindi del non verbale cose che avrebbero invece estrema necessità di essere obiettivate, definite, rese pubbliche.
Si attenua o si azzera, nel gruppo di lavoro, ogni sana forma di dialettica interna di tipo tecnico e clinico: i pazienti (con la loro zelante collaborazione in tal senso, s’intende) vengono vissuti così come essi vogliono apparire, cioè monolitici, sempre uguali a se stessi e privi di sfaccettature e di risvolti che possano permettere appigli diversi da parte di persone o tecniche o punti di vista diversi. Vi è incapacità di costruire ed attuare progetti nuovi, o di verificare approcci nuovi. Completamente paralizzata è soprattutto la capacità di leggere i fatti in un’ottica complessiva (famigliare e istituzionale) e la voglia di ragionare in termini paradossali e di costruire schemi e progetti paradossali, attitudine molto importante per cercare di intervenire nella sintomatologia psicotica.
In definitiva si assiste a una perdita o a una grave menomazione, nel gruppo e nei singoli, del senso della propria identità, della propria "intelligenza" e del gusto di lavorare con piacere e creatività. Ciò può anche essere definito come perdita o indefinitezza dei confini istituzionali, nel senso di una minore chiarezza nel percepire obiettivi, strumenti e limiti spazio-temporali dell’intervento stesso.