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G. Di Leo: DISAGIO PSICHICO E MALATTIA MENTALE: CHE FARE? ( diretto a quei familiari che hanno bisogno di conoscere meglio il problema del figlio “malato”)


DISAGIO PSICHICO E MALATTIA MENTALE: CHE FARE?


( diretto a quei familiari che hanno bisogno di conoscere meglio il problema del figlio “malato”)


Pubblicato su “ Piazza del Grano” di novembre 2013


di Giampiero Di Leo


La mente umana è una cosa assai complessa, in gran parte già formata alla nascita e nei primissimi mesi di vita, si evolve e si struttura attraverso le esperienze e le relazioni che la persona incontra durante tutto il suo cammino. Lo sforzo che ognuno di noi compie per il raggiungimento dei suoi scopi primari, nutrimento ( cibo), affetti ( sessualità/procreazione) affermazione sociale ( potere) può trovare ostacoli che ne pervertono il cammino ( perversioni), lo rallentano o lo accellerano (depressioni/maniacalità), lo bloccano ( fissazioni ) o lo fanno tornare indietro ( regressioni). Finché si rimanga nell’ambito di una sofferenza sopportabile e che può essere trattata in uno studio medico di psicologia/psicoterapia si usa parlare di “nevrosi” 


Nei casi più gravi, la sofferenza causata da queste difficoltà che appaiono insuperabili porta alla rottura con la realtà, alla fuga dalla stessa e al rifugio nella incomprensibilità: la follia, la malattia mentale.


Naturalmente questo è uno schema molto semplificante della complessa materia che concerne la sofferenza psichica più o meno grave. E’ uno schema che segue la “vecchia” impostazione della psicoanalisi freudiana. Sicuramente da allora si sono fatti molti passi avanti sia sulla teoria che sulle tecniche di cura, ma in sostanza i bisogni e le pulsioni primarie sono rimasti gli stessi:


Vero è che i processi di civilizzazione, in apparenza, hanno aggiunto negli individui altri bisogni/pulsioni che sembrano essi stessi “primari”, sono bisogni per lo più collettivi ( le mode e le tendenze) che sembrano aggiungersi a quelli individuali, ma se osserviamo bene, anche le masse, le nazioni, gli stati si muovono percorrendo le stesse strade e gli stessi processi evolutivi: le guerre si combattono sempre il per bisogno di nutrimento delle popolazioni, per il bisogno di spazi per dare posto ai figli delle famiglie in crescita che continuano a procreare, per soddisfare il potere di leader più o meno sani di mente. 


Tutti i bisogni, anche quelli indotti dai successivi processi di civilizzazione possono essere riportati a questi bisogni primari che, secondo Freud, in fondo, in fondo, hanno sempre ruotato intorno alla sessualità come sintesi e origine di tutti gli altri bisogni/pulsioni.


Questa lunga premessa per arrivare alla presentazione di un percorso terapeutico, un cosiddetto “caso clinico” trattato all’interno di una delle nostre Comunità nelle quali si cura il disagio psichico/malattia mentale.


In una Comunità terapeutica per la cura della malattia mentale necessariamente si debbono tenere in conto tutti i fattori patologici di disturbo del processo evolutivo, in quanto in una Comunità terapeutica la persona vive, si alimenta, intesse relazioni, cerca il suo spazio e la sua visibilità ottiene più o meno facilmente il consenso del gruppo per le sue azioni. Si percorrere ripercorre necessariamente la strada della evoluzione dell’individuo, in un contesto però diverso da quello familiare, un contesto regolato diversamente e osservato in continuità e psicodinamicamente.


Il confronto con la realtà quotidiana, e una osservazione orientata psicodinamicamente, cercano di svelare e rilevare gli ”intoppi” che ha subito una corretta crescita. Le ragioni di questi “intoppi” che spesso hanno determinato una fuorviante interpretazione della realtà e quindi una crescita mancante o errata, se ben gestite e con una corretta interpretazione, si trasformano, da errori e limitazioni, in risorse per la cura. 


Il “caso clinico” che presentiamo è tratto da un articolo già pubblicato su un precedente numero di questa rivista ( “Che cosa è oggi una comunità terapeutica di C. Caltagirone, Roberto Quintiliani) e non riportato allora per ragioni di spazio.


Lo pubblichiamo in questo numero avvertendo che nomi e riferimenti sono stati cambiati per rendere anonimo il protagonista. Non è anonima invece la Comunità terapeutica che è appunto La Reverie Comunità 1 dove operano gli autori dell’articolo..


Anche la presentazione delle problematiche relative alla cura del disagio psichico/malattia mentale


risulta estremamente semplificata, questo su specifica richiesta dell’editore che ritiene che il messaggio, e la rivista stessa, sono per lo più diretti a non “addetti ai lavori”.Mi scuso con questi ultimi se nonostante la semplificazione dei concetti non tutto possa risultare facilmente comprensibile.


Mi scuso ancor più fortemente con gli “addetti ai lavori” per la semplificazione, al limite della banalizzazione che sono stato ( mi sono ) costretto ad operare....


 


Giampiero Di Leo


Vincenzo.


 


Vincenzo arriva in comunità all’età di 30 anni. La richiesta fatta dal Servizio di Salute Mentale di una regione del sud d’Italia, è motivata da un periodo prolungato in cui Vincenzo ha messo a dura prova tutta la rete di sostegno sociale che nel tempo si è occupato di lui. Ha rotto i legami con i famigliari con i quali, durante le sue crisi maniacali, ha litigato più volte con l’intervento anche della forza pubblica. L’insorgere del disturbo, definito in psichiatria di tipo schizo-affettivo è collocato intorno all’età di diciotto anni, caratterizzato da dispercezioni fisiche, olfattive, visive, con idee di influenzamento. Dalla prima crisi sono stati effettuati più di venti ricoveri di cui molti in regime di T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio ). Le crisi sono diventate ’miste’, con una forte componente di disturbo dell’umore associata al disturbo psicotico. Il ricovero avviene a causa di uno stato confusionale che fa seguito al periodo maniacale in cui Vincenzo rompe i legami con tutti e presenta deliri a carattere persecutorio. Nei periodi tra una crisi e l’altra, riesce anche a svolgere delle attività lavorative e a sviluppare degli interessi culturali grazie all’aiuto di una presente rete sociale. Si presenta curato a suo modo nell’aspetto, l’eloquio è fluente ma molto confuso facendo trasparire un pensiero a tratti incoerente. L’operatrice a cui viene affidato lo incontra preliminarmente all’ingresso in comunità secondo la nostra modalità da anni messa in pratica, che prevede un periodo di conoscenza reciproca tra il nuovo ospite, l’operatore ed il gruppo dei residenti prima di procedere all’ingresso vero e proprio. Vincenzo si mostra sin dall’inizio ipercritico e sospettoso, dichiarando più volte la sua ostilità verso la ’psichiatria’ (intendendo il suo Servizio) da cui dipende e al quale rimprovera il ricorso puntuale al ricovero coatto. Passa il primo anno mettendo a dura prova la tenuta del gruppo degli operatori e degli ospiti, nonché la sua operatrice e l’équipe di cui questa fa parte, con un atteggiamento richiedente, manipolativo e critico in cui nulla è contrattabile e tutto sembra essergli dovuto. Non compie però mai acting aggressivi, ingaggiando unicamente gli operatori in estenuanti discussioni, in particolare la sera prima di prendere sonno (momento particolarmente delicato per lui). L’operatore avverte continuamente il rischio di perdersi, di perdere il contatto con lui e quindi di perderlo, ma l’équipe riconduce questa condizione di Vincenzo all’ansia del momento, legata al suo timore di sprofondare nel sonno, con la perdita di contatto e di controllo.
Man mano che aumenta la conoscenza reciproca gli altri pazienti (e) gli operatori, senza provocare in lui reazioni rabbiose e di rifiuto, riescono anche a scherzare con lui sulle sue critiche e sulla messa in discussione di ogni cosa: dalla quantità di sale nella pasta all’interpretazione psicodinamica dei terapeuti e del tutor all’interno del piccolo gruppo dell’unità operativa in cui è inserito. Nonostante la sfiducia, Vincenzo accetta la nostra proposta di iniziare una psicoterapia individuale settimanale, questa volta all’esterno della comunità con una terapeuta ad orientamento psicodinamico. Inizia quindi a recarsi Roma da solo, una volta a settimana. All’inizio del suo secondo soggiorno estivo, ad un anno e qualche mese dal suo ingresso, Vincenzo comincia però a presentare un’alterazione dell’umore in senso maniacale. Consideriamo che l’entrare in contatto con un senso di possibile dipendenza e di bisogno, mai sperimentate nella sua vita anche a causa di una situazione familiare estremamente difficile e carente (Vincenzo era infatti considerato da tutti i componenti della famiglia, la persona sulla quale fare affidamento), lo portano ad una fuga maniacale. Sappiamo infatti come il paziente borderline viva con la sensazione di essere stato espulso prematuramente dallo spazio materno e lotti per riconquistare questo spazio. Tale fantasia, a causa della concretezza del pensiero, si traduce in un desiderio di vivere in fusione -dentro il corpo- (del) con l’altro. La vicinanza con l’operatore di affidamento permette di coltivare questa fantasia dando luogo però a movimenti opposti dovuti al terrore di rimanere intrappolati nella relazione. Secondo vari autori clinici questa situazione dà luogo ad un ’dilemma claustro-agorafobico’. Vincenzo, dopo essersi recato in una città del nord d’Italia per due giorni, rientra in comunità e va progressivamente in crisi. Rifiuta l’introduzione di una diversa terapia farmacologia e comincia ad ingaggiare gli operatori in continue discussioni aumentando progressivamente il livello di conflittualità e la tendenza a fare vari agiti di lieve entità. Presenta aggressività verbale, instabilità motoria, idee di riferimento e persecutorie. Sembrerebbe una situazione avviata verso un nuovo t.s.o. ma cogliendo l’occasione di un ampio spazio a disposizione e di operatori bravi e disponibili sulle ventiquattrore (ci trovavamo infatti ad un soggiorno estivo che facciamo ogni anno nella cittadina di Bolsena) decidiamo di provare a gestire la situazione nonostante le perplessità sollevate da alcuni: pazienti e operatori. Ci alterniamo quindi in maniera continuativa, giorno e notte, in una relazione duale offrendo spazi e contenimento a seconda delle oscillazioni umorali di Vincenzo. Chi non è impegnato direttamente con lui si occupa della vacanza degli altri ragazzi che partecipano comunque emotivamente sopportando e tollerando provocazioni e tensioni. Al ritorno dal soggiorno, arrivato al culmine della tensione e al limite della tollerabilità per il gruppo, Vincenzo accetta infine la somministrazione di uno psicofarmaco specifico ( depot) per via iniettiva e, raggiunto un acme di agitazione psicomotoria contenuta dalla profonda relazione ormai creatasi, comincia progressivamente a star meglio. La fase successiva è caratterizzata da un cambiamento nelle modalità di rapportarsi di Vincenzo. Si lavora molto ( nei gruppi terapeutici, nelle assemblee e nei colloqui individuali) sul momento precedente alla crisi e si fanno assieme varie ipotesi sull’accaduto, collegandolo alle precedenti crisi e a possibili fattori scatenanti. Vincenzo si mostra autenticamente grato per essere riuciti tutti ad evitare un nuovo ricovero in una casa di cura e sembra scoprire egli stesso una diversa modalità di affrontare le difficoltà con una diminuzione di fenomeni di “identificazione proiettiva” ad esempio mostrando un minor bisogno di cercare nelle azioni degli altri occasioni per provare ed esprimere disprezzo, al contrario apparendo da quel momento più accogliente e riconoscitivo. Il lavoro psicoterapico individuale e di gruppo che procede in maniera più fluida ed il rapporto con l’operatrice di affidamento si fanno più intensi ed importanti. Dopo qualche mese Vincenzo, in seguito ad un rientro nel suo paese e ad un incontro rappacificatore con il padre, da lui descritto come particolarmente ’emozionante’, proprio a causa del profondo stato emozionale conseguente, torna in preda ad uno stato maniacale, che nella sua storia abitualmente precede, la crisi psicotica vera e propria. Questa volta però ci troviamo all’interno della comunità in presenza di una situazione gruppale che non consente un protratto assorbimento e sopportazione di quanto da lui mosso nell’ambiente. Consapevoli però dell’importanza che ha avuto per lui la passata gestione della crisi, faticosamente temporeggiamo: il gruppo degli operatori e dei residenti viene messo a dura prova ed infine proponiamo un ricovero (questa volta volontario) che dopo varie resistenze, Vincenzo accetta. L’operatrice segue l’evoluzione del ricovero con continue assistenze in una clinica (e non in un ospedale - reparto psichiatrico- SPDC), facendo successivamente diventare questo momento di difficoltà l’occasione per riflettere ulteriormente sui motivi che scatenano le crisi, sulla possibilità che ha finalmente guadagnato di dare nome a certe sue emozioni, sul proseguimento del programma.
Nel corso del successivo soggiorno estivo, (dopo mesi di intensa terapia psicologica e psicoterapeutica) Vincenzo sperimenta la possibilità di viversi una vacanza partecipando al buon clima gruppale e verificando che la sua crisi dell’anno precedente non ha distrutto i rapporti con le persone del luogo che, anzi, si mostrano amichevoli e contente di trovarlo meglio. Successivamente, dopo un incontro col suo Servizio che gli ha garantito la possibilità di continuare il percorso in comunità per un altro anno, e dopo un incontro successivo col padre che si è mostrato disponibile ad aiutarlo per trovare, all’uscita dalla Comunità una autonoma situazione alloggiativa, Vincenzo (ha) manifesta(to) nuovamente segni di crisi. Questa volta però (ha) chiede (sto) esplicitamente aiuto attraverso un contenimento farmacologico e affettivo, per poter evitare di raggiungere lo stato maniacale, con l’intento di "riuscire a prevenire e controllare la malattia".
Ad un mese dall’inizio di questa ulteriore fase, Vincenzo sembra fiducioso e motivato a proseguire per questa strada. Nei gruppi della sua Unità Operativa di Base (gruppi composti da quattro operatori, un tutor conduttore per cinque pazienti), Vincenzo esplicita il suo avvicinamento alla comprensione delle sensazioni e delle emozioni. Si stupisce della propria capacità di dare loro un nome ed indica questa acquisizione come la strada per prevenire i momenti di crisi. Malgrado la ricchezza di vocabolario con cui si è sempre espresso Vincenzo sembra per la prima volta contattare il nesso esistente tra le parole e gli affetti da queste richiamati. Nonostante i tre anni trascorsi insieme a noi Vincenzo avrà bisogno ancora a lungo anche al di fuori della Comunità di una relazione terapeutica per continuare il suo lavoro che comunque richiederà la capacità del Servizio di Salute mentale del suo territorio di consolidare le acquisizioni raggiunte fornendo, iln continuità, i supporti opportuni.