Psicologia Clinica e Psicoterapia in Comunità terapeutiche psichiatriche, centri diurni e residenzialità terapeutiche
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Comunità Terapeutiche Democratiche: modelli italiani e inglesi a confronto

Comunità Terapeutiche Democratiche

modelli italiani e inglesi a confronto


(di Giuseppe Gagliardi)


Caratteristiche
Operative delle Comunità


L’approvazione della legge 180,
ha contribuito negli ultimi 30 anni allo sviluppo di numerose
Comunità Terapeutiche sia pubbliche che private.


Nel 1999, il Ministero della
Sanità, ha disposto la definitiva chiusura degli Ospedali
Psichiatrici incentivando ulteriormente il moltiplicarsi di nuove
strutture intermedie che di solito si autodefinivano Comunità
Terapeutiche.


Nonostante le Comunità
Terapeutiche italiane propongano modelli operativi e teorici di
riferimento diversi ed ispirati ad approcci al disagio mentale tra i
più disparati, è possibile tracciare alcune linee comuni:


  • Struttura edilizia


La maggior parte delle
Comunità Terapeutiche hanno come obiettivo la restituzione del
paziente in un ambiente sociale normale.


La struttura edilizia,
deve quindi esser vicina alle caratteristiche di una comune
abitazione e non a quelle di un ambiente sanitario. La regola
pertanto per le comunità è la “normalità” e “naturalità”
dello spazio abitativo. Molte comunità trovano sede adeguata in
locali già adibiti a normale abitazione come ville, casali,
appartamenti ecc.


  • Il Personale


Il lavoro in CT è
multidisciplinare, quindi compito di categorie professionali
diverse: medici, infermieri, psicologi, educatori; in proporzioni che
variano a seconda dell’utenza cui ci si rivolge e della tipologia
di progetto specifica di quella Comunità.


In linea di massima, si può
ritenere accettabile , in una CT con 20 pazienti (le CT italiane,
per legge, non possono superare questo numero) la presenza
contemporanea di 4 operatori nell’arco delle 12 ore e di due
operatori durante la notte. Ciò può corrispondere all’incirca a
una dotazione di personale pari a 18 unità a tempo pieno. Questo in
una CT riabilitativa che si occupa di pazienti gravi, e che mira
realisticamente al loro recupero, o comunque supplendo a condizioni
di limitata autonomia personale. Esistono modelli organizzativi
diversi che richiedono una dotazione minore di personale.


  • Presa in carico globale


La maggior parte delle CT
forniscono un intervento terapeutico-riabilitativo che tende a farsi
carico globalmente del paziente
inserito nella struttura, un
intervento quindi, che comprende trattamenti che vanno dal livello
assistenziale a quello psicologico, da quello sociale a quello
familiare.


Una osservazione cruciale va fatta in relazione
alla globalità dell’intervento che non può essere concepito come
la semplice somma di interventi fra di loro scissi, quanto piuttosto
come livelli diversi di un intervento unico che mette al centro il
singolo paziente. E’ la Comunità nel suo complesso ad essere
terapeutica e a promuovere la riabilitazione, non i singoli
interventi.


Possiamo provare a raggruppare le
attività che si svolgono in una comunità in alcune grandi
categorie:


Attività Cliniche:
Terapie individuali,Terapie di gruppo,familiari,
psicofarmacologia


Attività Riabilitative:
Laboratori espressivi (musica, teatro, scrittura, pittura,
informatica,cucina ecc.) Tirocini di lavoro esterni, Corsi di
formazione professionale esterni


Attività
assistenziali/gestionali
: Cura di sé e dello spazio di
vita, assistenza medico-infermieristica,


assemblea ecc.


Attività Ludico-ricreative:
Sport, Gite ed escursioni,Cinema


Ovviamente tale classificazione
non è esaustiva ed è puramente indicativa, in quanto, qualsiasi
attività può essere inquadrata in diverse categorie. Ma ciò che
qui ci preme sottolineare è costituito dal fatto che in un modello
comunitario tipico non viene reputata di maggiore o minore importanza
nessuna di queste attività, tutte sono tra di loro interconnesse e
tutte forniscono possibilità di intervento
terapeutico-riabilitativo.


In un tale modello, di
conseguenza, lo spazio di intervento terapeutico si modifica, il
setting comprende l’intera comunità nella sua struttura
spazio-temporale.


Un modello così concepito pone al centro
dell’intervento la relazione fra operatore ed utente.


Il ruolo dell’operatore si inquadra poi nel suo
rapporto con l’intera équipe comunitaria: dal grado di coesione e
dalla qualità dell’integrazione dell’équipe discende la
qualità e l’efficacia del trattamento del gruppo-pazienti nel suo
complesso.


  • l’organizzazione in fasi


Un’altra caratteristica operativa che accomuna i
vari modelli di Comunità Terapeutiche è l’organizzazione in fasi
del lavoro riabilitativo. Anche in questo caso, tentando di
individuare delle linee comuni all’interno della eterogeneità dei
modelli teorici di riferimento delle diverse strutture operanti nel
campo, è possibile individuare tre fasi generali:



1-ACCOGLIENZA



  • Affidare il paziente ad un operatore di riferimento con lo scopo
    di fare da tramite tra mondo esterno e Comunità


  • Fungere
    da Io ausiliario


  • Contenere
    gli agiti, l’aggressività e la frammentazione


  • Elaborare
    il distacco dalla famiglia



Nella fase di accoglienza il paziente è incoraggiato a sviluppare le
sue relazioni nel contesto comunitario attraverso un lavoro di
contenimento della sintomatologia e di costante mediazione tra il
paziente e le richieste provenienti sia dall’interno della Comunità
che dal mondo esterno.



2-INSERIMENTO


  • Delimitare il
    setting attraverso regole precise:


  • sospendere l’agito
    (si parla prima di agire)


  • rispettare orari e
    struttura


  • rispettare gli
    altri


  • alleanza
    terapeutica


  • Inserire il
    paziente nelle attività della Comunità


  • Favorire
    l’interazione col gruppo


  • Ripristinare
    contatti con la famiglia



3-USCITA


  • Favorire lo
    sviluppo di relazioni interpersonali nuove ed adattive


  • Contenere la
    sintomatologia


  • Ripristinare un
    contatto nuovo con la famiglia


  • Inserire il
    paziente in percorsi riabilitativi esterni alla Comunità


Le diverse
riorganizzazioni delle strutture psichiatriche sono ancora
oggi in continua evoluzione e variano da regione a regione.


Oltre a quelli citati,
alcuni principi generali ed una classificazione-tipo, può essere
fatta inoltre in base alla:


  • residenzialità
    e semiresidenzialità
    ossia l’importanza di stabilire
    gradi di protezione diversi al paziente a seconda delle circostanze
    e del livello di autonomia;


  • continuum
    socio-sanitario
    è possibile individuare strutture in cui è
    prevalente l’aspetto sanitario su quello sociale e viceversa;


  • numero
    degli utenti
    ossia l’evitare strutture con alti
    numeri di pazienti privilegiando strutture piccole e diffuse nel
    territorio in modo da favorirne l’integrazione con lo stesso;


Formazione
e identità professionale degli Operatori



Il problema dei vari modelli di comunità Terapeutiche quali
contenitori di trattamenti o come trattamento nel suo complesso si
ripresenta nuovamente nel momento in cui consideriamo il tema del
setting, ossia del contesto all’interno del quale il trattamento
deve svolgersi.


Lo
sviluppo della psicoterapia psicoanalitica ha proposto un approccio
che, rispetto a quello analitico classico, ha sottolineato
l’importanza di un atteggiamento terapeutico impostato sulla
comprensione empatica e la simmetria, raccogliendo i contributi di
autori quali Kohut o delle psicoterapie psicodinamiche (Foglio Bonda
1987, Langs 1973-74, Gabbard 2000).



Tutti questi aspetti rendono maggiormente affrontabile la
psicopatologia psicotica mediante psicoterapia psicodinamica, e si
avvicinano a quell’atteggiamento di fondo dell’operatore che lavora
con il paziente in un contesto di CT.



Tenendo conto di quanto afferma Wolberg che "... un terapeuta
esperto, ben preparato, tecnicamente capace e che ha una personalità
adeguata può fare una buona psicoterapia quasi in ogni tipo di
ambiente e luogo" (Wolberg 1977). Una difficoltà nella
trasposizione di un modello di intervento psicodinamico al lavoro
riabilitativo è costituito dal setting nei suoi aspetti fisici e
strutturali. Gli aspetti del setting che riguardano la puntualità,
il rispetto delle regole, il creare un ambiente confortevole e
contenitivo, sono naturalmente analoghi seppur diluiti in un contesto
più ampio come quello di una CT. Come osserva Campoli (1997) “Le
interazioni e le regolazioni affettive che si svolgono intorno a
comuni eventi quotidiani quali l’andare a dormire ed il risveglio
mattutino, l’igiene quotidiana, la preparazione ed il consumo dei
pasti, (…), possono rappresentare gli scenari di nuove occasioni
terapeutiche, o, al contrario, di nuove delusioni. Questi eventi più
informali della vita istituzionale devono essere predisposti ed
osservati, quindi, con la massima cura e con la medesima attenzione
che si riserva alle psicoterapie. Intorno al loro dispiegarsi si
avvicendano bisogni di base, desideri, emozioni, ricordi, pensieri,
di operatori e pazienti”.



L’operatore,
non analizza il paziente durante il lavoro comunitario, ma agisce
terapeuticamente nel “qui ed ora” sulla base di una formazione
analitica che gli consente di “leggere” ciò che accade in modo
dinamico.


Supervisione
costante delle dinamiche transferali e controtransferali in équipe


Negli
ultimi tempi, a prescindere dai vari modelli, la tendenza a chiedere
l’intervento di supervisori esterni nelle Comunità Terapeutiche è
andata sempre più crescendo. La diffusione di questa esperienza si è
consolidata al punto che in molte comunità si considera ormai una
necessità l’esistenza del supervisore, di cui non si può fare a
meno.


Un
agire analiticamente orientato non può tralasciare la supervisione
delle dinamiche transferali e controtransferali sia individuali che
di équipe. Al di là di una formazione psicodinamica dell’operatore
di Comunità, è ormai consolidato nelle CT un lavoro di
supervisione per evitare che il suo agire si sclerotizzi intorno a
pochi compiti routinari.


Essendo,
comunque, la comunità una organizzazione con rilevanti aspetti
gestionali e amministrativi, in molte CT si fa anche una
supervisione che potremmo definire organizzativa e che tiene presente
l’impatto che l’organizzazione e l’amministrazione della
struttura hanno sul lavoro clinico.

La valutazione del trattamento comunitario”


La
psichiatria, nella sua lunga e tormentata storia, ha prodotto un
progressivo cambiamento nel modo di intendere la malattia mentale e
al tempo stesso nel modo di intenderne il trattamento. In Italia, i
modelli terapeutici, si sono sviluppati dalla mera custodia,
all’inserimento attivo del paziente. Man mano che la riflessione
scientifica ed esperienziale aumentava, si profilava il ruolo
centrale della riabilitazione fino a far letteralmente scomparire la
differenza tra cura e riabilitazione in psichiatria. La cura non può
essere concepita se non nel senso del recupero di funzioni e quindi
di riabilitazione. La riabilitazione presuppone un prima (quali sono
le funzioni alterate e/o perdute) ed un dopo (quali sono le funzioni
riparate e/o ritrovate) e quindi introduce il tema della valutazione
e della verifica dell’efficacia
. La valutazione di efficacia è
fondamentale per la valutazione della qualità dei trattamenti. Per
la complessità del bisogno cui sono deputate a rispondere le
strutture comunitarie e per la quantità di risorse che assorbono,
appare necessario superare il rischio costante di autoreferenzialità
con una valutazione regolare dei risultati dei trattamenti che
permetta di dare un giudizio sulle procedure che vengono attuate e
sulle risorse che sono necessarie (Rossi, 2003).


Quella della valutazione
è una esigenza sempre più sentita nei suoi risvolti
tecnico-terapeutici ed economici. E’ possibile e necessario
effettuare valutazioni in termini di tipologia di utenza prevalente,
di andamento degli interventi, di turnover e di durata della
permanenza, nonché di follow-up.


In Italia, l’ampio
sviluppo delle CT si è spesso situato ai margini dei trattamenti
istituzionali del disagio psichico. Il fiorire di esperienze diverse
e a volte maggiormente ispirate a principi ideologici, religiosi e/o
umanitari piuttosto che scientifici e metodologici, ha dato una
spinta notevole allo sviluppo di forme di trattamento per i pazienti
psichiatrici, ma al tempo stesso ha arrecato confusione e
disorientamento negli operatori del settore.


Già nel ’92 Mariani
ammoniva come in riabilitazione “…: a fronte di numerose
esperienze, valide dal punto di vista operativo, non sussistono un
impianto metodologico forte, né valutazioni comparative
longitudinali in grado di localizzare i fattori di cambiamento.”


Da
allora qualcosa si è fatto in tale direzione, nel 2002 nel Convegno
“Stigma: dalle contraddizioni alla responsabilità” da
più parti si rilevava la necessità di incrementare gli studi sul
tema della valutazione in riabilitazione psichiatrica .


Tutto
ciò non vuol dire che il mondo delle Comunità Terapeutiche non
senta in maniera molto forte il problema e non sia dotato di
strumenti di valutazione e monitoraggio del lavoro riabilitativo,
quanto che vi è una mancanza di confronto e validazione
metodologicamente corretta di tali strumenti.


Negli
ultimi anni sono sorti, finalmente, molti studi e alcune ricerche sul
trattamento comunitario con l’intento di valutarlo e di
confrontarlo con altri trattamenti, oltre che di individuare gli
elementi comuni fra i diversi modelli operativi delle diverse
strutture. A tal proposito si sono sviluppate associazioni come la
Fenascop (1993) che raccoglie moltissime comunità pubbliche e
private di tutta l’Italia e una serie di Coordinamenti di Strutture
che stanno permettendo un confronto tra i diversi modelli teorici ed
operativi di intervento oltre a promuovere iniziative divulgative e
formative importanti.


Nell’ambito
delle iniziative scientifiche sulla valutazione dell’efficacia, va
ricordata quella promossa e realizzata dall’Associazione Mito &
Realtà.
Ispirandosi all’esperienza inglese e’ stato
avviato un progetto di Visiting nelle CT italiane che si
propone di realizzare una valutazione incrociata del funzionamento
delle comunità terapeutiche, tenendo conto della complessità dei
fattori che contribuiscono ad elevare il loro livello di efficacia.


Il
Visiting, propone un modello circolare, dove l’enfasi è posta
sulla partecipazione e l’incontro esperienziale,
sulla riflessione sul metodo clinico e organizzativo
e sul dialogo tra pari come strumento di
lavoro per il cambiamento. Lo scopo, è la promozione di una rete
italiana delle comunità, che garantisca una struttura di rapporti
all’interno della quale sia possibile osservare la pratica,
scambiarsi le idee e discutere i problemi, in un reciproco supporto,
ed individuare degli indicatori di qualità che permettano alle
comunità di poter certificare l’efficacia del proprio intervento
secondo dei criteri oggettivabili .


Come abbiamo visto,
nonostante i vari modelli di riferimento delle numerose CT, una
preparazione adeguata degli operatori psichiatrici in tema di
valutazione appare imprescindibile ai fini di un efficace lavoro
riabilitativo. Tutto ciò, anche per contrastare quel processo che
potremmo definire “cronicità di ritorno” che si instaura
quando alla cronicità ed all’apparente immobilismo del paziente
psichiatrico si contrappone un operatore poco formato, demotivato ed
incapace di stimolarlo. Un atteggiamento improntato al costante
monitoraggio di sé, del paziente e della relazione in corso, può
essere l’unico antidoto a tale fenomeno. Riteniamo che l’attenzione
alla valutazione debba essere un elemento centrale sia della
formazione dell’operatore che del lavoro terapeutico-riabilitativo
in comunità.

La valutazione della Struttura


Un
elemento di valutazione a cui negli ultimi anni è stata data
notevole attenzione è costituito dall’insieme dei criteri di
qualità che definiscono una Comunità Terapeutica.


Sulla
base della letteratura più recente è possibile individuare alcuni
criteri di riferimento:



  1. Un primo criterio di riferimento è quello definibile come
    “esplicitazione trasparente della mission” (Guidi, 2002) che si
    riferisce alla chiarezza con cui la comunità esplicita il proprio
    modello sia teorico che operativo di intervento. Un indicatore di
    scarsa qualità può essere rappresentato da una finalità o mission
    della struttura che sia scarsamente collegata al contesto clinico e
    di ricerca della psichiatria e della psicologia clinica
    contemporanea. Una comunità che proponga un percorso di
    riabilitazione psicosociale per pazienti psicotici ha una mission
    trasparente, una che propone un percorso di realizzazione del
    potenziale personale ne ha una meno trasparente.


  2. Collegato
    al primo è anche il criterio che riguarda la trasparenza delle
    attività comunitarie, della composizione dell’équipe e del
    programma. Gli strumenti clinici e riabilitativi non possono essere
    misteriosi.


  3. Un
    terzo criterio è rappresentato dall’adeguatezza o idoneità. Le
    comunità devono essere adeguate ed idonee a certi tipi di pazienti,
    non possono essere adeguate per tutti i pazienti e a prescindere dai
    loro disturbi.


  4. Un
    altro criterio importante è quello riferibile all’ ottica
    ideologica di cui parlava Kernberg , ossia che il paziente sia
    inserito in un contesto democratico e non autoritario e possa
    partecipare attivamente al trattamento (strutture aperte, centralità
    dell’assemblea ecc).


  5. Collegato
    al precedente è il criterio che riguarda il coinvolgimento dei
    familiari nel trattamento ed il collegamento della struttura e la
    sua integrazione nel contesto sia istituzionale che territoriale di
    riferimento. Comunità aperte all’esterno appaiono
    qualitativamente superiori a comunità chiuse e separate.



Questi criteri si ritrovano in forma maggiormente articolata nei
requisiti necessari per l’accreditamento con il SSN .

Criteri per l’accreditamento delle Comunità Terapeutiche



  1. Tutela dei diritti degli ospiti e operatori



  2. Finalità, obiettivi e mission



  3. Clima emozionale interno



  4. Procedure



  5. Strutture, risorse e necessità



  6. Programmi di cura e riabilitazione



  7. Programmi di miglioramento continuo di qualità



  8. Programmi di formazione ed educazione



  9. Organizzazione e amministrazione



In conclusione, vorremmo sottolineare come la riflessione teorica ed
operativa intorno alle comunità quale forma di trattamento, abbia
portato allo sviluppo di parametri di riferimento importanti che
possono aiutare l’operatore nel suo quotidiano lavoro
riabilitativo, a valutarlo sia nello specifico che in un’ottica
più generale collegata alla struttura in cui opera.



Anche alla Reverie, la comunità in cui opero, sia il
singolo operatore che l’équipe svolgono nel lavoro quotidiano
riabilitativo col singolo paziente, un lavoro di verifica e
valutazione. Ma sono i programmi di uscita dalle CT , nelle
strutture Reverie, che si pongono quale concreto strumento
 di valutazione, monitoraggio e verifica del lavoro
terapeutico/riabilitativo fatto nelle strutture residenziali.


Per realizzare
operativamente percorsi di uscita dalle Comunità residenziali
Reverie si sono attuati, nel corso degli anni e a seconda delle
specifiche esigenze di gruppi di pazienti, diverse
modalità di programmi di dimissione.


La Residenzialità
Decentrata
(RD), utilizza piccoli appartamenti ("residenze
decentrate"), ubicati fuori dalla Comunità, in contesto urbano
e strutturati in modo da poter accogliere 2-4 ospiti, nei quali si
realizzano progetti terapeutici che hanno anche la finalità di
verificare la consistenza delle capacità di autonomia psichica ed
abitativa acquisite durante il percorso in CT. La funzione preminente
assegnata ai programmi di RD è quella di separare strutturalmente,
 organizzativamente e psicologicamente la funzione dell’abitare
da quella della cura ( Di Leo G.P.): la residenzialità civile
prende gradualmente il posto della residenzialità sanitaria, due
aspetti che sono invece sostanzialmente sovrapposti nell’intervento
di CT.


L’inserimento nelle
RR.DD è graduale e modulato in sinergia con l’evoluzione della
situazione complessiva del singolo affidato che si trovi nelle fasi
finali del trattamento residenziale.


Valutato il suo status
psicopatologico, e di concerto con lui, con la famiglia, con
l’equipe del Servizio inviante e quella della CT., l’assistito
avvia questa tappa del percorso andando nel nuovo appartamento; Con
la gradualità definita dalla specifica condizione individuale, la
persona in cura inizia ad utilizzare per tempi sempre più
lunghi la nuova casa, inizia a vivere il fuori dalla comunità.


Questa prima fase
termina con un programma che, a regime, mette la persona in grado di
utilizzare la casa e le risorse del territorio per soddisfare
le esigenze primarie, sperimentando in progress modalità
di socializzazione sempre meno protette.


Il passaggio attraverso
le strutture decentrate prelude e prepara il
reinserimento nel mondo sociale, lavorativo o familiare .


La residenzialità
decentrata prevede quindi tempi di soggiorno limitati ed è proposta
all’utenza per verificare i risultati terapeutici-riabilitativi
raggiunti durante il percorso residenziale al fine di ricercare il
luogo e la modalità di restituzione al territorio di appartenenza
più adatti.


Il programma di
Residenzialità decentrata ha come missione quella della
preparazione all’uscita dalla comunità residenziale; ha una durata
breve (6 mesi circa) e ottiene solitamente i suoi risultati con il
rientro dell’utente nel territorio di provenienza. Non sempre
però questo è l’esito immediato. A volte l’esperienza di RD fa
emergere difficoltà non evidenziatesi nel trattamento in un contesto
residenziale più protetto; molto spesso né la famiglia, né il
Servizio di Salute Mentale sono in grado di fornire l’assistenza
necessaria a mantenere la persona in equilibrio psichico, sostenendo
i miglioramenti realizzati ma ancora fragili.


In questi casi si rende
 necessario il proseguimento di un trattamento
terapeutico-riabilitativo che sostenga la persona per gli aspetti
rivelatisi ancora deficitari ma che, evitando il rientro in strutture
residenziali, le consenta di conservare con l’autonomia ormai
acquisita, le abilità (abitative e sociali) sviluppate durante la RD
e anche di acquisirne ulterior. Con questo obiettivo, opera il
Centro Diurno (C.D.) La sede operativa del Centro Diurno è
collocata in un piccolo centro urbano e costituisce un luogo di
riferimento, di aggregazione e di confronto per gli operatori e
i loro affidati, principalmente impegnati sul territorio; ciò
permette a quest’ultimi di sperimentare le proprie
competenze sociali all’interno del tessuto civile cosiddetto
“normale”


La sinergia fra CD e
le risorse funzionali alla crescita dell’assistito presenti sul
territorio, viene curata da una equipe multidisciplinare (Unità
Operativa Territoriale), formata da psicologi clinici e
psicoterapeuti.


La principale mission
del Centro Diurno, modello Reverie, è infatti quella di
mantenere il più possibilmente «fuori», sul territorio, i
principali interventi riabilitativi e risocializzanti diretti alle
persone affidate loro in cura.


L’operatore di Centro
Diurno è, in Reverie, una nuova e più avanzata figura
professionale, che non ha in una sede stanziale il luogo
privilegiato di lavoro : è principalmente il territorio del paese
nel quale vivono i residenti in cura il suo setting terapeutico, sono
le relazioni che gli stessi intessono sul territorio i momenti
di verifica del suo intervento, sono le difficoltà che questi
incontrano nel ricrearsi una vita i momenti più intensi della loro
mission di sostegno e di cura; la loro specificità terapeutica è la
capacità di fare Reverie comunque, anche in spazi non
protetti, in mezzo alla strada; di svolgere la funzione di compagno
adulto, di guida e di sopportare la malattia mentale dei propri
affidati anche mentre ci si muove in mezzo ai «normali».


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