DOCUMENTO SULLE COMUNITA' TERAPEUTICHE E RESIDENZIALI

 

MITO e REALTA'

Associazione per le Comunità Terapeutiche e Residenziali

 

DOCUMENTO SULLE COMUNITA’ TERAPEUTICHE e RESIDENZIALI

PER IL MINISTERO DELLA SALUTE 

 

Le Comunità Terapeutiche e Residenziali per adulti - Indicazioni di Buone Prassi e Linee di Indirizzo  - Milano  gennaio 2020

Premessa

Questo documento, in linea con l’Accordo Conferenza Unificata 17 ottobre 2013 sulle Strutture residenziali e con gli orientamenti e le linee di indirizzodel Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017 Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza(pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana in data 18 marzo), intende essere un contributo e un approfondimento specifico e articolato dell’art.33 Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e residenziale alle persone con disturbi mentali, da sottoporre all’attenzione del Ministero. Queste indicazioni sono nate dall’ esperienza e dalla riflessione maturata all’interno delle residenze private accreditate e pubbliche; sono quindi applicabili ad entrambe questi ambiti.[1]Specifichiamo anzitutto una definizione di Comunità terapeutica in negativo:

 

LA COMUNITA’ TERAPEUTICA NON E’ SINONIMO DI RESIDENZIALITA’ O DI ABITAZIONE

LA COMUNITA’ TERAPEUTICA NON UN’ISTITUZIONE TOTALE

LA COMUNITA’ TERAPEUTICA NON E’ UN AMBIENTE MEDICALIZZATO DI GRANDI DIMENSIONI (VEDI CLINICHE PRIVATE)

LA COMUNITA’ TERAPEUTICA NON E’ UN LUOGO SENZA TEMPI E RITMI

LA COMUNITA’ TERAPEUTICA NON E’ UN DEPOSITO ASSISTENZIALE  IN DELEGA DEI SERVIZI

LA COMUNITA’ TERAPEUTICA NON UN PARCHEGGIO IN ATTESA DI….

LA COMUNITA’ TERAPEUTICA NON E’ UN SISTEMA ISOLATO DAL CONTESTO TERRITORIALE E DALLA COMUNITA’ LOCALE

LA COMUNITA’ TERAPEUTICA NON E’ UNO SPAZIO DESITINATO ALLA CRONICIZZAZIONE

 

Inquadramento storico 

Il contesto storico in cui si è sviluppato il percorso della Salute Mentale e della Psichiatria è stato estremamente complesso dagli anni settanta ad oggi, ha visto la transizione da una cultura “manicomiale” radicata in luoghi di segregazione ai confini per lo più esterni alla vita delle città, ad una cultura delle Comunità Terapeutiche che promuove la cura, la riabilitazione, il reinserimento sociale e il tentativo di recupero delle risorse del soggetto finalizzato a una migliore qualità di vita (Recovery).

La possibilità di prendersi cura di persone affette da disturbi mentali gravi in ambiti e ambienti alternativi all’ospedale psichiatrico, a seguitodell’approvazionedella legge 180, ha sviluppato negli anni ’80 le Comunità Terapeutiche in collegamento con la rete dei nuovi servizi territoriali, che hanno fatto riferimento, per quanto riguarda i modelli teorici e operativi, principalmente alle consolidate esperienze internazionali, anche se il carattere innovativo e anti-istituzionale delle prime comunità in Italia è stato totalmente autoctono.[2]

Il metodo di cura della “Comunità Terapeutica” trae le sue origini da quel movimento di rinnovamento della cultura sociale del dopoguerra, che vedelo sviluppo teorico-clinico della psicoanalisi di gruppo di Bion,la nascita della gruppoanalisi e delle Comunità Terapeutiche inglesi con pionieri quali Bion, Foulkes,Main e Jones,il modello psicodinamico francese di Racamier e Sassolas, le esperienze pilota della Menninger Clinice dell’Austin Riggs Hospital negli Usa, solo per citare gli esempi più noti.

Iprincipi fondamentali presenti nelle CT inglesi e rilevati dalla ricerca del sociologo/antropologo Rapaport negli anni ’50 sono rappresentati da:

  • comunalismo,
  • democraticità,
  • tolleranza
  • confronto con la realtà.[3] 

 

A questi principi fondativi attualmenteil network di Community of Communities[4]in Inghilterra ha aggiunto altri “core standards”, quali:

  • attaccamento
  • contenimento
  • rispetto
  • comunicazione
  • interdipendenza
  • relazione
  • partecipazione
  • integrazione tra esperienze positive e negative
  • responsabilizzazione (Clarke, Winship, Manning, 2017)[5].

 

Molti di questi valori sono di fatto assunti nel metodo e nella pratica delle numerose Comunità Terapeutiche che si sono sviluppate largamente in Italia, soprattutto dopo la definitiva chiusura degli ospedali psichiatrici, declinando alcuni capisaldi storici in un modello specifico che ben si è adattato alla nostra realtà (Ferruta, Foresti, Vigorelli, 2012).

Le CT che hanno resistito sino a oggi adattandosi rafforzandosi ed evolvendosi rispetto ai cambiamenti interni (burnout, dinamiche gruppali distruttive, cambiamenti nei ruoli delle figure professionali) ed esterni (cambiamenti nel tipo di utenza, modificazioni normative, variazioni nella formazione e nella motivazione degli operatori) conservando l’obiettivo della cura della malattia mentale piuttosto che solo l’assistenza, sono proprio quelle che hanno saputo mantenere una struttura psicodinamica nella loro organizzazione e che hanno lavorato, impiegando a volte cospicue risorse in termini economici e di tempo, per la “manutenzione” dell'istituzione comunitaria e per la formazione delle loro équipe.

 

Fattori terapeutici delle comunità residenziali

 

  • La Comunità è unarisorsa terapeutica globale,che cura con il suo funzionamento psicodinamico integrato (dimensioni bio-psico-sociali),attraverso un programma individualizzato di interventifarmacologici, psicologici, psicoterapeutici, riabilitativi e di socializzazione, realizzati da una équipe multiprofessionale e multidisciplinare, in stretto collegamento con i Servizi Territoriali invianti del SSN, con i quali la CT instaura un rapporto continuativo di collaborazione, all'inizio, nel corso e alla conclusione del percorso del residente segnalato dai Servizi Psichiatrici come indicato per  la cura comunitaria.
  • La Comunità offre ai pazienti una dimensione ambientale e temporaledefinita, con un’architettura terapeutica e organizzativa specifica, diversa dall’ospedale ma anche dall’abitazione familiare.
  • La Comunità costituisce un luogo in cui poter fruire di un clima emotivo e sensoriale che nutra e sostenga le fragilità soggettive creando gradualmente una sicurezza di base. È un luogo di incontro e confronto che predispone condizioni affettive favorevoli a esperienze di “transizione”:
  • tra soggettività individuale isolata e condivisione con gli altri,
  • tra significati del mondo interno e stimoli del mondo esterno,
  • tra vissuti fantasmatici e aspetti organizzativi, tra dinamiche relazionali a livelli diversi.

La CT rappresenta uno spazio nel quale i residenti possono proiettare ed esprimere le loro              emozioni e le loro fantasie in una condizione regolata, ma non rigidamente strutturata, in cui gli operatori, al di là dei loro ruoli specifici, si prestano a questa molteplicità di occasioni proiettive e significanti.

  • La partecipazione all’esperienza della Comunità Terapeutica è caratterizzata dalla possibilità interna di un percorso evolutivoin cui sviluppare potenzialità realisticamente valutate espresse in progetti personalizzati;gli obiettivi possono essere anche minimi, purché inseriti in una capacità di guardare al paziente come una persona che possa esprimere qualcosa di vitale, attraverso l'evidenziamento di bisogni e risorse, fragilità e punti di forza. Il progetto terapeutico-riabilitativo conseguenteviene formulato in modo personalizzato per ciascun paziente con scansioni temporali e caratteristiche che ne possano favorire l'espressione personale.
  • Nel progetto terapeutico individualizzatosi evidenzia anche il metodo comunitario, consistente nel favorire la costruzione della soggettività attraverso un dispositivo gruppale e la cui declinazione operativa è rappresentata dalla condivisione della vita quotidianae dai modi nei quali questa viene organizzata: le cure del corpo e degli spazi comuni, la preparazione del cibo e i momenti di convivialità, le attività espressive, riabilitative e quelle che predispongono al sonno, al lavoro, alle amicizie e allo svago: “azioni parlanti” che assumono uno spessore simbolico se realizzate in modo umanizzato e relazionale.
  • L'esperienza gruppale è il metodo di lavoro fondamentale adottato dai curanti per attivare la vita psichica dei pazienti e per apprendere dall'esperienza del rapporto con loro, allo scopo di raggiungere comprensioni efficaci e di formulare progetti nelle diverse e molteplici riunioni (sia tra gli operatori che con i pazienti).
  • Il percorso comunitariosi può articolare attraverso varie tappe utilizzando strutture con differenti livelli di intensità, di protezione e di attivazione riabilitativa (alta, media, bassa protezione) tenendo presenti i bisogni di cura, le risorse evolutive e le problematiche psicosociali del soggetto.
  • L'impostazione organizzativa è basata sulla collaborazione e partecipazione di tutti i membri, operatori e pazienti, coinvolti in prima persona e sull'importanza centrale delle riunioni del grande gruppo e dei piccoli gruppi.
  • L’organizzazione della CT deve garantire condizioni di sicurezza per operatori e residenti attraverso strategie che prevedano e/o sappiano gestire i rischidegli agiti auto ed etero lesivi, le fughe e gli eventi avversi.
  • La CT è anche uno spazio aperto e connesso con le reti delle comunità locali e con le loro potenzialità di inclusione sociale e lavorativa; il gruppo dei pazienti e gruppo dei curanti, in collaborazione con le famiglie e la rete sociale, costituiscono nel loro insieme il dispositivo di cura, senza privilegiare un aspetto della vita comunitaria nei confronti di un altro.

 

Specificità degli strumenti terapeutici utilizzati

 

  1. ACCOGLIENZA E FORMULAZIONE DEL CONTRATTO TERAPEUTICO:

DALL’ INSERIMENTO ALLA CONCLUSIONE DEL PERCORSO CONCORDATO

 

Secondo gli studi internazionali pertinenti (Priebe, Gruyters, 1993; McCabe, Priebe, 2004) e le esperienze accumulate in innumerevoli anni di percorsi e dimissioni, il presupposto per raggiungere esiti favorevoli del percorso comunitario è rappresentato dalla costruzione condivisa del progetto tra paziente, famiglia, Servizio inviante e Gruppo CTe dall’alleanza terapeutica che si conquista dopo una fase preliminare di conoscenza della realtà comunitaria (luogo, curanti, metodo). Se qualcuno di questi attori è carente, per assenza e indifferenza, o ostacola l’inserimento, il “compito” di questo metodo di cura diventa da subito difficile e spesso destinato al fallimento (drop-out).

Quindi l’accoglienzaè proprio la prima struttura portante gruppale che possibilmente deve tenere le fila di tutti gli attori in gioco; un servizio che nelle CT può prendere diversi nomi (accettazione, accoglienza, primo contatto, inserimenti) ed è basato su un’attenta valutazione multidimensionale e di un periodo preliminare di osservazione (in alcuni casi anche partendo da un’alleanza al domicilio del paziente). 

Successivamente, questa fase prosegue con un monitoraggio continuo (con l’uso di più strumenti) per valutare i progressi o regressi nelle diverse aree sia del funzionamento mentale, che delle reti relazionali e la qualità della vita dell’ospite e, dove è possibile, un follow up a uno o due anni. Data la gravità psicopatologica dei soggetti che si giovano di questo trattamento, il percorso comunitario può seguire un continuum dai livelli più elevati di protezione a quelli più orientati all’autonomia e all’inserimento sociale o l’indicazione di strutture specifiche.

 

  1. VALORIZZAZIONE DELLE DIMENSIONI PSICOSOMATICHE DEI RESIDENTI

 

La dimensione corporea investe molteplici livelli dell’intervento comunitario: dalla cura dell’igiene personale e dell’alimentazione e più in generale della salute somatica, agli sport indicati e alle tecniche che facilitano l’integrazione corpo-mente (di rilassamento, posturali, ecc.) laddove la trascuratezza traumatica ha lasciato ferite profonde e aree dissociate nel soggetto. Dato che sia il corpo del paziente che quello dell’operatore entrano in gioco nel campo delle interazioni spontanee quotidiane della vita comunitaria, è sollecitato un ascolto e un’osservazione empatica delle comunicazioni non verbali, che forniscono importanti indizi degli stati interni di disagio e sofferenza, segnali sensoriali da comprendere per rianimare, contenere, regolare, al fine di favorire l’unità somatopsichica del corpo vissuto e pensato.

 

 

  1. INTERVENTI INDIVIDUALI

 

Ogni CT  deve proporre una gamma possibile di interventi che vanno dal semplice colloquio di ascolto e di sostegno o di gestione personalizzata della crisi, alla psicoterapia vera e propria che il residente può condurre all’interno o all’esterno della CT: psicoterapia orientata al supporto e alla vitalizzazione del Sé nelle psicosi e alla mentalizzazione e al contenimento degli acting per i pazienti borderline e doppia diagnosi.

Inoltre, in ogni caso è di fondamentale importanza una figura centrale (sostenuta da una microéquipe) costituita dall’operatore di riferimento del residente, nel linguaggio attuale case manager, con la funzione di filtro e intermediazione rispetto all’impatto del singolo verso il gruppo;  a sua volta l’operatore di riferimento ha bisogno del gruppo allargato dell’équipe e dei pazienti come contenimento della relazione duale che, soprattutto nei casi borderline, può diventare troppo intensa e ingestibile.[6]Un’altra funzione di questa figura è quella di sintesi e integrazione dei vari aspetti formali e informali che il residente esprime e proietta nelle svariate esperienze che vive in Comunità. Avendo nella mente la complessità in fieri, l'operatore di riferimento può interfacciarsi con competenza con gli invianti e i familiari, fornendo una rappresentazione dinamica ed evoluta del paziente con le acquisizioni realizzate nel corso del tempo, in parte nuova rispetto a quella cristallizzata iniziale, aiutando così il distacco e un modo nuovo di reinserimento nel contesto di provenienza, soprattutto laddove il residente non possa realizzare una completa autonomia.

 

 

  1. INTERVENTI GRUPPALI

 

L’Assemblea

Fin dalle origini delle Comunità Terapeutiche in Inghilterra negli anni ’50, l’assemblea di comunità ha costituito un momento centrale della vita di questo metodo di cura: in tutte le forme di Comunità Terapeutica ritroviamo la presenza di questo tipo di riunione.La visione stessa di Comunità, intesa come sistema strutturato nella quotidianità che coinvolge attivamente i residenti con tutte le figure professionali (compreso il giardiniere, gli amministratori e chi si occupa delle questioni finanziarie ecc.), elaborata da Tom Main e tuttora valida, indica l’assemblea come uno degli strumenti  fondamentali per sviluppare il processo di responsabilizzazionecollettivo, tramite l’auto-osservazione e la riflessione di tutte le sue strutture e dinamiche interne secondo il metodo della “culture of inquiry”.

Essa consente la trasmissione della cultura, dei modelli relazionali e delle pratiche di comunità a diverse generazioni di pazienti, facendo convergere al suo interno tutti i trattamenti terapeutici e tutti gli altri incontri, casuali, informali e professionali; fornisce inoltre una base per creare il legame emotivo comune tra i suoi membri e per elaborare i conflitti promuovendo il senso di appartenenza[7], sperimentando l’atmosfera prevalente e confermando i valori della vita di Comunità (Hinshelwood, 1982; Corulli, 1997; Vigorelli, Gravina 2015). Inoltre è all’interno della riunione di Comunità democratiche che sono discusse, definite e riconosciute  le regole della Comunità, fondamentali per garantire la convivenza e la terapeuticità; qui vengono anche elaborate le modalità riparative per affrontare la loro violazione (agiti violenti, contro persone e oggetti, fughe ecc.), sono espressi differenti punti di vista e sperimentati processi decisionali con la guida di una leadership che coinvolga anche i residenti senior, per esperienza e senso di cooperazione.In questo ambito si condividono infine le notizie sulle dimissioni e l’accoglienza dei pazienti o su cambiamenti nello staff, si valuta l’andamento della partecipazione e il clima complessivo del momento.

 

Riunioni

Ogni Comunità sviluppa in modo proprio questi tipi di incontri ma con alcune costanti:

- riunioni di tutto il personale, nelle quali dare spazio alla cultura di ricerca, volta a capire gli episodi e le dinamiche terapeutiche, allo scopo di apprendere dall’esperienza e di favorire una effettiva capacità di cambiamento, e di decisionalità propria dei processi di maturazione degli organismi viventi;

-riunioni organizzative per strutturare la vita quotidiana della casa, che possibilmente coinvolgono tutti i residenti anche con compiti definiti e gli operatori in turno;

- brevi incontri giornalieri tra i terapeuti presenti, per avere uno spazio minimo per pensare e un monitoraggio delle emozioni nelle situazioni di crisi;

 - spazi informali di comunicazione, spontanei ma previsti come parte integrante della cultura del gruppo, come coltivazione di un terreno inconscio di legami affettivi, e non come scissione e negazione di tensioni che non arrivano alla riflessione comune dello spazio per pensare (ad esempio mangiare insieme, prendere il caffè ecc.);

-riunioni di supervisione/conferenza clinica/sostegno al ruolo professionalecon esperti esterni alla Comunità (vedi punto I).

 

Gruppi

Rinviamo per una completa mappa descrittiva e tecnica delle varie attività gruppali all’articolo “I gruppi in comunità terapeutica” di Corulli e Olivero comparso nella Rivista Terapia di Comunitànel 2011 che presenta:

  • sull’accoglienza,
  • gruppi di riabilitazione cognitiva,
  • gruppi per la crisi,
  • gruppi per capire la funzione psicofarmacologica,
  • piccoli gruppi terapeutici,
  • gruppi espressivi,
  • gruppi seniores,
  • gruppi sulla convivenza,
  • gruppi di rilassamento e tecniche non-verbali,
  • gruppi sportivi, weekend,
  • di inserimento lavorativo,
  • gruppi di auto-aiuto ecc.

Anche la psicoterapia di gruppo, rivolta a pazienti con disturbi di personalità ha uno spazio significativo, a partire dal modello di Bateman e Fonagy, efficace per sviluppare la capacità di mentalizzazione e la regolazione emotiva. Una particolare attenzione viene data al setting di questi momenti, alle finalità, e ai referenti che coinvolgono il più possibile i residenti anche nella gestione organizzativa.

 

  1. INTERVENTI CON LE FAMIGLIE

 

Lo stato attuale di crisi e di evoluzione della famiglia tradizionale italiana, con le famiglie ricomposte, i nuclei monoparentali, le crisi delle famiglie adottive e il fenomeno migratorio che comporta lo sradicamento delle radici familiari, fa sì che sempre più i residenti delle comunità non abbiano riferimenti stabili a livello familiare o ne siano del tutto carenti; questi fenomeni rendono molto difficile progettare il dopo Comunità e stimolano a immaginare e ricercare un inserimento nella rete locale prossima alla CT sia dal punto di vista di un’occupazione lavorativa che per le possibilità abitative. Una menzione particolare meritano i fallimenti adottivi i cui figli spesso arrivano all’attenzione dei Servizi e delle Comunità presentando duplici abbandoni (famiglia biologica e famiglia adottiva) che esitano in gravi disturbi della personalità. 

Quando invece questi legami sono ancora vivi, molto spesso avviene che il periodo di percorso comunitario rappresenti per i familiari una grande opportunità per poter finalmente comprendere le origini e la consistenza della sofferenza del congiunto e per poter apprendere nuove modalità di interazione e di comportamento; per alcuni addirittura può costituire una illuminazione sulla propria storia personale, sulla relazione di coppia e le traumaticità transgenerazionali che affliggono gran parte delle famiglie dei residenti (Nicolò, 1995, Nicolò Taccani 1999; Nicolò Trapanese 2005).

Le CT possono curare in vari modi questa problematica, attraverso:

  • gruppi multifamiliari
  • incontri periodici con la coppia genitoriale,
  • gruppi multicoppie di genitori (Robert 2015).

Tali attività possono facilitare anche una collaborazione costruttiva e, laddove è possibile, aiutare il sorgere di associazioni di familiari legati alla comunità ospitante, così da mettere a disposizione risorse abitative o lavorative e accogliendo con una forma di auto-aiuto le nuove famiglie che iniziano il percorso.

 

 

 

  1. ATTIVITA’ RIABILITATIVE

 

Le attività riabilitative comprendono:

  • i laboratori di arte terapia che svolgono una funzione integrata con le altre attività psicoterapiche,
  • le attività a carattere espressivo,
  • i laboratori di piccola professionalizzazione
  • le attività di autogestione.

L’intervento di arte terapia si pone come obiettivo il rinforzo delle funzioni egoiche  con lo sviluppo delle funzioni di realtà e della stima di sé, ma anche quello di attivatore corporeo e espressivo-creativo e, parallelamente, della crescita delle capacità relazionali, interpersonali e di socializzazione, specie se queste attività sono svolte in gruppo. Le immagini, il movimento corporeo, la musica e il canto, la scrittura, la pittura, il teatro, in quanto utilizzano simbologie e rappresentazioni non prevalentemente o esclusivamente verbali, rappresentano un canale privilegiato di accesso ai contenuti e ai vissuti più profondi. L’attenzione specifica e l’elaborazione di tali contenuti agevola il processo terapeutico, facilita l’integrazione della personalità e mobilita le risorse più creative e produttive dell’individuo.

L’arte terapia fornisce ai partecipanti ai laboratori uno spazio dove il risultato viene creato insieme e “lo strumento” a volte utilizzato, anche se concreto, assume un significato simbolico, come prolungamento del soggetto stesso, diventa un “oggetto-intermediario” attraverso il quale il processo di interazione è facilitato prima ad un livello simbolico quindi ad uno più corporeo (si pensi al suono che poi può diventare movimento, disegno dei propri/altrui confini, esplorazione creativa nelle sue potenzialità relazionali) e poi espressione  verbale.[8]

Le attività terapeutico - riabilitative che si svolgono in Comunità comprendono anche i laboratori di piccola professionalizzazione, le attività socioterapeutiche, i programmi di inserimento sociale e lavorativo. Lo scopo di queste attività non è soltanto tanto quello di produrre o di ottenere un risultato utilizzabile nella vita quotidiana, ma di permettere l’espressione di vissuti interni con modalità che non siano unicamente verbali.

Fanno parte delle attività riabilitative anche le attività di autogestione. L’obiettivo del lavoro della Comunità Terapeutica non è unicamente quello di inserire gli affidati in cura in una "rete di relazioni", ma anche quello di stimolare, attraverso la loro collaborazione all’organizzazione della quotidianità, livelli di autonomia e responsabilizzazione.

In tutti i laboratori è possibile anche osservare dinamiche gruppali su cui poter lavorare negli appositi spazi terapeutici.

I laboratori, siano essi di conduzione delle attività quotidiane oppure di espressione e creatività, si svolgono sotto la guida di operatori esperti o maestri d’arte in grado di gestire, per formazione e tirocinio, le emozioni e i movimenti dinamici collegati all’impegno nelle attività.

 

  1. INTERVENTI A LIVELLO DELLA RETE SOCIALE ESTERNA

 

Il trattamento comunitario persegue, come scopo generale, l’acquisizione di capacità individuali come l’autonomia psichica e di autogestione, tale da consentire ai residenti il reinserimento nel tessuto sociale non protetto. Nei progetti terapeutico riabilitativi individualizzati della Comunità Terapeutica deve essere prevista anche la possibilità di attivare almeno un dispositivo di inclusione sociale e/o lavorativa. La Comunità deve tendere quindi ad utilizzare tutte le possibilità offerte dal territorio, compresi: centri di orientamento al lavoro, centri per corsi di formazione, centri culturali e ricreativi, commerciali, attività di volontariato, impianti sportivi, ecc. Qualora lo scopo del trattamento comunitario preveda il reinserimento nel territorio di origine e l’acquisizione della capacità di fruire delle risorse esistenti (ambulatori, centri diurni, case-famiglia, inserimenti in cooperative integrate ecc.), per questa finalità si stilano progetti individualizzati assieme ai Servizi di salute mentale invianti, in grado di attivare le risorse sul territorio e le Agenzie sociali a ciò delegate.

Per i corsi di formazione si individuano quelli che il residente vuole ed è in grado di sostenere e lo si supporta affinché metta in atto le pratiche burocratiche relative all'attuazione del progetto formativo, anche attraverso un’azione di coordinamento con i docenti; per quanto riguarda il reinserimento lavorativo, si individuano società disponibili, anche attraverso il ricorso ai Centri per l'orientamento lavorativo e per avviare tirocini di lavoro attraverso i Centri per l'Impiego di zona.

Le attività di socializzazione sono momenti di osmosi con l’esterno e di verifica con la realtà sulle proprie capacità e sul proprio processo di crescita. Proprio per questo motivo, durante il programma terapeutico in Comunità, si fa riferimento al medico di base territoriale, agli ambulatori territoriali per le visite specialistiche.

 

  1. FUNZIONI DELLA LEADERSHIP DELLA COMUNITA' E DELLE FIGURE PROFESSIONALI DELL’EQUIPE MULTIDISCIPLINARE

 

Premesso chela Comunità Terapeutica è una organizzazione molto complessa dove diventa essenziale il continuo ricorso all’utilizzo del lavoro di gruppo, si richiede che al suo interno siano definite le varie funzioni e responsabilità. Si tratta di differenziare ed integrare nel gruppo allargato, costituito dall’intera istituzione comunitaria, i sottogruppi rappresentati dallo staff dei curanti, dai pazienti, dal sottogruppo che ha funzioni organizzative e di governo generale della struttura.  

In genere l’organizzazione delle Comunità Terapeutiche prevede sempre una sorta di comitato direttivo e/o amministrativo rappresentato dai suoi organi statutari; una leadershipcon funzioni di garanzia dell’indirizzo clinico, amministrativo, scientifico e culturale dell’intera istituzione, conformemente alla sua storia e alla sua identità.

Ciascun gruppo deve saper mantenere un funzionamento prevalente secondo la modalitàche Bion definisce “gruppo di lavoro”che si caratterizza per la capacità di “cooperazione” da parte di tutti gli individui che lo compongono per poter raggiungere gli obiettivi che il gruppo si è posto.

Il clima emotivo favorevole ai processi di sviluppo dell’intero gruppo comunitario - quello cioè formato dall’insieme integrato di tutti i sottogruppi e dagli individui che li compongono, leaders e followers - èsempre una funzione del gruppo di lavoro; pertanto i migliori leaders sono quelli che sapranno influenzare il funzionamento dei gruppi che conducono, al fine di mantenerli ad un livello di funzionamento orientato al “compito terapeutico”.

È compito della leadership della Comunità Terapeutica scegliere i collaboratori cui affidare la conduzione dei gruppi e delle attività che comportano l’assunzione di maggiori responsabilità. Inoltre, dovrà scegliere e formare anche le altre figure professionali dell’équipe multidisciplinare della Comunità al fine di renderle consapevoli delle loro principali caratteristiche e compiti. Le figure professionali necessarie per il buon funzionamento del dispositivo di cura comunitario sono: medici psichiatri, psicologi, psicoterapeuti, infermieri, educatori, terapisti della riabilitazione, assistenti sociali, esperti di attività espressive e riabilitative, tecnici amministrativi, personale socio sanitario per la manutenzione quotidiana (pulizia, cucina, ecc.). Alcune normative regionali che sostituiscono le figure psicologiche con quelle di OSS non rispettano questi criteri e contribuiscono a invalidare la finalità terapeutica della comunità.

 

  1. FORMAZIONE PERMANENTE DEGLI OPERATORI: SUPERVISIONE, CONFERENZE CLINICHE E SUPPORTO AL RUOLO PROFESSIONALE CON ESPERTI ESTERNI

 

Una dimensione che caratterizza il modello delle Comunità Terapeutiche riguarda la cura della formazione permanente degli operatori, necessaria sia per la specificità del dispositivo terapeutico che è effettuato dall'insieme coordinato degli interventi realizzati dal Gruppo Curante piuttosto che da una singola individualità, sia per l'impegno richiesto dalla quotidianità del contatto emotivo con i residenti che comporta spesso una collusione con aspetti della patologia grave, che costituiscono un fattore di rischio di burnout per il coinvolgimento tecnico e personale.

Le attività formative sono sia continuative e inserite nel dispositivo predisposto (supervisioni regolari, riunione di équipe e microéquipe settimanali), sia specifiche intorno a particolari problematiche e con esperti invitati ad hoc in incontri programmati, a seconda delle esigenze della singola Comunità, sia con momenti di autoformazione, sia incluse nella stessa procedura di valutazione tra pari del Visiting come momento di auto-etero osservazione e riflessione sul funzionamento complessivo (vedi punto J)

La supervisione costituisce uno strumento di formazione permanente indispensabile per operatoricontinuamente sollecitati da dinamiche relazionali particolarmente potenti nella forma di:

1.supervisioni delle singole équipe per l’analisi delle situazioni proiettive in atto, delle problematiche dei pazienti e delle implicazioni emotive degli operatori e dei transfert multipli tra di loro e verso l’istituzione; 

  1. la supervisione sulle dinamiche del gruppo allargato degli operatori; 
  2. la supervisione sui casi clinici. 

Le supervisioni vengono svolte da psicoterapeuti, esperti in psicopatologie gravi, nel lavoro di gruppo e nel lavoro nelle istituzioni, rigorosamente esterni al contesto quotidiano della Comunità per ridurre al minimo accecamenti emotivi.

La supervisione, assieme ai seminari di formazione previsti dal Programma Scientifico delle Comunità Terapeutiche, ha il compito anche di formare l'operatore all'accoglienza dei pazienti e dei loro famigliari, alla relazione con i colleghi e con i Sanitari dei Servizi, al rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni, alla relazione con gli affidati in cura tenendo conto delle loro condizioni psicopatologiche. Essendo il modo di lavorare e di comunicare nelle Comunità Terapeutiche costantemente oggetto di osservazione, analisi e riflessione, gli operatori si avvalgono di questi strumenti a sostegno del loro lavoro per affinare la capacità riflessiva e accrescere la qualità della comunicazione allenandosi a leggere le dinamiche esplicite o implicite, reali o immaginarie che si sviluppano nel campo comunitario.

Oltre ai momenti di supervisione, gli operatori della Comunità Terapeutica usufruiscono di altri dispositivi formativi, quali Seminari con funzione di ricerca e approfondimento teorico della esperienza, Seminari di aggiornamento, con la partecipazione di esperti esterni sulle varie discipline e specializzazioni, seminari di autoformazione e di formazione su argomenti clinici o organizzativi.

Le Comunità Terapeutiche sono anche luoghi di formazioneper tirocinanti provenienti dalle Università, dalle Scuole di Specializzazione in psicoterapia, dai Master.

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  1. VALUTAZIONE E RICERCA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’

 

La valutazione degli interventi residenziali è una necessità ormai sottolineata da diversi autori e dalle indicazioni regionali in vista della promozione di pratiche di cura efficaci, per conoscere i risultati e conferire valorea quello che si fa, per confrontarsi con altre esperienze simili uscendo dall’isolamento autoreferenziale e soprattutto per migliorare la qualitàdella cura e per apprendere e applicarestrumenti e tecniche innovative(Donabedian, 1990; Migone, 1996; Roth&Fonagy, 1997; Seligman, 1995; Lees, Manning, Menzies, Morant, 2004; Di Nuovo, Lo Verso, 2005).

La complessità del dispositivo comunitario non rende semplice la valutazione complessiva, e questo spiega la scarsità di letteratura scientifica in questo campo[9]; oltre all’utilizzo periodico di strumenti validati e di follow up relativamente agli esiti dei trattamenti individuali, una proposta di valutazione specifica che coinvolge tutte le componenti della CT, proviene dal network inglese di Community of Communities, che dal 2000 ha introdotto un progetto strutturato di “visite” per monitorare la qualità delle residenze (per adulti, minori e nelle carceri) e per ottenere l’accreditamento e il finanziamento da parte del Servizio Sanitario Nazionale (ATC 2001).

Dal 2010 questo metodo di accreditamento tra pari è stato adattato da Mito &Realtà anche al contesto italiano, promuovendo la diffusione del Visiting tra terne di CT per adulti e per adolescenti,in un’ottica di forte collegamento tra formazione, valutazione e ricerca. Lo scopo è quello di favorire la conoscenza tra comunità attraverso un processo di valutazione dei fattori terapeutici e strutturali, composto da una fase di auto valutazione e una fase di etero valutazione tra pari, a partire da un manuale comune. Questa valutazione, finalizzata all’acquisizione di consapevolezza delle CT sui propri punti di forza e di debolezza, stimola un’azione immediata sulle criticità, attraverso la definizione di obiettivi di miglioramento annuali e la collaborazione con le altre CT coinvolte attraverso una trasmissione di” buone pratiche”.

Un valore aggiunto del Visiting italiano è la parte relativa alla ricerca empirica, coordinata dalla prof. Giannone del Dipartimento di Scienze Psicologiche, Pedagogiche e della Formazione dell’Università di Palermo, che si avvale sia di metodi qualitativi che quantitativi, per la comprensione e la valutazione del funzionamento delle Comunità. Si tratta di un percorso di ricerca-azione, in cui obiettivo prevalente, è l’attivazione di processi di condivisione, di scambio, la costruzione di una cultura gruppale e comunitaria, in cui la dimensione dei gruppi  è l’aspetto centrale.

Continuando una collaborazione con il gruppo di ricerca (neuropsichiatria infantile) del Policlinico di Milano, iniziata nel 2017 con il progetto COMUNICANS si svilupperà inoltre nei prossimi due anni, un altro progetto di ricerca a cui parteciperà anche l’associazione Il Minotauro: “CANS FOR ITALY[10]valutazione multidimensionale e partecipativa di esito nei percorsi di cura dei minori con situazioni psicosociali complesse inseriti in strutture residenziali educative o terapeutiche.

 

 

  1. RAPPORTI DELLE COMUNITA’ TERAPEUTICHE CON I SERVIZI INVIANTI E LE ISTITUZIONI GIUDIZIARIE

 

La selezione dei pazienti che iniziano il programma terapeutico della Comunità, è legata alla necessità dei Servizi di Salute Mentale di riferimento a condividere un progetto di cura.

La valutazione iniziale delle condizioni, dei bisogni di ciascun paziente, delle abilità e delle disabilità specifiche, degli aspetti legati alla vita di relazione per la determinazione della gravità e della complessità del quadro clinico e per la valutazione della compromissione del funzionamento personale e sociale del paziente, viene effettuata in primis dalle unità di valutazione dei Servizi invianti.

Il Servizio inviante propone quindi un Progetto Riabilitativo di trattamento con un dispositivo di cura comunitario. Inbase a questo la Comunità propone a sua volta al paziente e al Servizio un Progetto Terapeutico Riabilitativo Personalizzato.Per l'elaborazione del PTRP e la sua durata, le Comunità Terapeutiche fanno generalmente riferimento a quanto previsto dal documento sulle Strutture residenziali psichiatriche della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome del 13 giugno 2013. Le Comunità quindi individuano al loro interno un case manager e nella famiglia del paziente il caregiverdi riferimento che si interfacciano anche con il Servizio inviante.

Gli psichiatriche operano nelle Comunità collaborano con i sanitari dei Servizi di Salute Mentale invianti (specialmente nelle fasi di ingresso e di uscita o nella gestione di cambiamenti sostanziali della terapia) in quanto principali referenti dei loro pazienti ancorché inseriti nelle strutturecomunitarie. A loro spetta il controllo periodico della terapia farmacologica che viene prescritta e monitorata, mirando ad una sempre maggiore consapevolezza e collaborazione del residente, con il criterio “dei dosaggi minimiefficaci” e al controllo periodico degli effetti collaterali derivanti dall’uso di psicofarmaci effettuato attraverso le analisi periodiche per tutti i residenti.

Le informazioni relative all'attuazione poi del piano assistenziale e terapeutico riabilitativo sono trasmesse nel corso delle riunioni periodiche (previste generalmente ogni 2–6 mesi) effettuate tra gli operatori referenti delle Comunità e quelli dei Servizi inviantial fine di osservare l’andamento del programma terapeutico concordato. L’incaricato dell’équipe della Comunità, generalmente ogni 6 mesi redige una relazione circa il percorso comunitario del residente, che viene inviata ai Servizi invianti insieme al PTRP, alla relazione psichiatrica, ai punteggi raccolti dal Responsabile delle Valutazioni attraverso la somministrazione delle scale di valutazione. L'analisi dei punteggi di tali scale di valutazione contribuisce alla stesura della formulazione del nuovo PTRP.

Il processo di dimissioni è messo a punto tramite riunioni programmate con: l'assistito, i suoi famigliari, i referenti del Servizio inviante e l'equipe della Comunità. Tale processo porta alla stesura di un progetto di uscita che di norma prevede i tempi di realizzazione, le indicazioni terapeutiche psicofarmacologiche e psicoterapeutiche e le modalità di accompagnamento per rendere fattibile tale progetto. Le varie soluzioni comprendono la preparazione ad una autonomia esistenziale e abitativa; il rientro in famiglia, con il sostegno del Servizio di Salute mentale; il passaggio ad un'altra struttura terapeutico-riabilitativa a minore o maggiore intensità assistenziale o soluzioni miste da concordare in ogni caso specifico.

Inoltre la sentenza della Corte Costituzionale del luglio 2003, dichiarando la illegittimità dell’ art. 222 del codice penale (Ricovero in Ospedale Psichiatrico Giudiziario) e consentendo pertanto al Giudice si adottare in alternativa al ricovero in OPG un diverso provvedimento, ha fatto sì che attualmente nelle sedi della psichiatria residenziale siano ospitati un 25% dei pazienti che abbiano anche in corso provvedimenti giudiziari ( ex OPG, arresti, affidi, messa alla prova ECC.). Infatti alcuni residenti con disturbi di personalità, che frequentemente hanno un quadro complicato dall’ uso di sostanze (comorbilità), hanno in corso provvedimenti giudiziari a seguito di comportamenti sociali pericolosi per la collettività, ma dei quali non possono considerarsi pienamente responsabili. E’ imprescindibile quindi il collegamento anche con l’istituzione giudiziaria e la possibilità di un dialogo e un progetto condiviso finalizzato a monitorare anche questi aspetti.

[1]          Mito&Realtà, è un’ associazione costituitasi a partire dal Convegno Internazionale di Milano del 1996, con la partecipazione di esponenti del movimento culturale delle comunità terapeutiche nazionali ed internazionali e che da oltre venti anni ha come oggetto lo studio, la  ricerca e la raccolta dati sul funzionamento delle Comunità Terapeutiche e promuove la formazione professionale per chi svolge un’ attività in strutture a impronta comunitaria che si occupano della cura del disagio psichico grave. www.mitoerealta.org

[2]     In Italia le due esperienze di Diego Napolitani, precedenti la riforma psichiatrica, avevano aperto la via alla possibilità di applicazione di una tale modalità di cura, ma avevano anche mostrato i limiti di una strutturazione rigida che non permettesse modifiche e adattamenti in base all’esperienza. Ciononostante, varie iniziative importanti sono cominciate a nascere e si sono sviluppate e consolidate nel tempo.

[3]  

  • Communalism – (sharing of mutual tasks, close interdependency) promotes interaction with others, responsibility sharing, the abandonment of fixed social roles and attitudes, and the development of new relationships.
  • Democratization – (flattened hierarchy, sharing of decision making) allows self-management to emerge and altruism to flourish as a patient (called a member) is allowed to contribute meaningfully to the treatment of others.
  • Permissiveness – (difficult behavior is tolerated) allows for catharsis (ventilation), self-disclosure, and the assumption of self-responsibility.
  • Reality confrontation – (presentation of behavior as it is seen by others) promotes self-awareness and the development of identity and self-concept, and encourages learning through interpersonal feedback.

 

[4]               Community of Communities  promosso da: The Royal College of Psychiatrists’ Research Unit- London and Association of Therapeutic Communities, United Kingdom

[5]             ATTACHMENT: Healthy attachment is a developmental requirement for all human beings and should be seen as a basic human right. CONTAINMENT: A safe and supportive environment is required for an individual to develop, to grow, or to change. RESPECT: People need to feel respected and valued by others to be healthy. Everybody is unique, and nobody should be defined or described by their problems alone. COMMUNICATION: All behavior has meaning and represents communication which deserves understanding. INTERDEPENDENCE: Personal well-being arises from one's ability to develop relationships which recognize mutual need. RELATIONSHIPS: Understanding how you relate to others and how others relate to you leads to better intimate, family, social and working relationships. PARTICIPATION: Ability to influence one's environment and relationships is necessary for personal well-being. Being involved in decision-making is required for shared participation, responsibility, and ownership. PROCESS: There is not always a right answer and it is often useful for individuals, groups and larger organizations to reflect rather than act immediately. BALANCE: positive and negative experiences are necessary for healthy development of individuals, groups and the community. RESPONSIBILITY: Each individual has responsibility to the group, and the group in turn has collective responsibility to all individuals in it.

[6]              Correale sottolinea l’importanza di questo “doppio contenitore” per fronteggiare la potenza dell’ondata emotiva delle proiezioni gruppali.

[7]            Nell’ articolo “How therapeutic communities work: Specific factors related to positive outcome”, comparso nella Rivista online “International Journal of Social Psychiatry”del 20 Luglio 2012, Steve Pearce and Hanna Pickard (Oxford UK), riportando i dati delle recenti ricerche internazionali, sintetizzano i fondamentali fattori terapeutici delle CT in: belongingess (appartenenza) e responsibility (responsabilizzazione). Affermano: “L' appartenenza costituisce una fondamentale motivazione umana. L'ipotesi dell'appartenenza sostiene che: gli esseri umani hanno una spinta pervasiva nel formare e mantenere almeno per un minimo quantitativo di tempo relazioni interpersonali significative e positive. Soddisfare questa spinta coinvolge due criteri: in primo luogo c'è un bisogno di frequenti, affettivamente cariche e piacevoli relazioni con alcune persone, e in secondo luogo queste interazioni devono avvenire in un contesto temporale stabile e all'interno di una cornice duratura di preoccupazione affettiva reciproca per il benessere degli altri (Baumeister & Leary, 1995, p. 497).

[9]              La segnalazione dei partecipanti ai laboratori di arte terapia viene fatta in base a parametri che tengono conto, oltre che di fattori psicopatologici, anche di problematiche relazionali e delle potenziali risorse individuali, in modo da costituire gruppi il più possibile omogenei.[1]          Le indicazioni della ricerca in questo campo vanno in queste  direzioni: 1) confrontare un gran numero di CT così da evidenziare relazioni tra variabili (durata permanenza,  patologia utenza ecc.) 2) studiare singoli aspetti che contribuiscono a creare un ambiente terapeutico (lavoro in gruppo, leadership, processi di responsabilizzazione ecc, contatto con i familiari, con l’esterno ecc. e influenza sulla terapia dei pazienti) livello di competizione o cooperazione fra gli operatori ecc. 3) mettere a fuoco la caratteristiche dei pazienti che più rispondono alla terapia di CT e definire che cosa sia miglioramento 4) studi sulle motivazioni del drop-out (Manning e Rawilings 1997-  1999)

[11]             www.cansforitaly.com

 

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